Мультимодальная интенсивная

динамически ориентированная психотерапия

д.м.н. В.Ю.Воробьев (почетный профессор психотерапии МОП)

 

                     Лекции для врачей – психотерапевтов в Московском

               Профессиональном Объединении Психотерапевтов (МОП).

Введение

 

Глубокоуважаемые коллеги! Предлагаемые лекции посвящены довольно сложной проблеме: мультимодальной или интегративной (есть еще много аналогов названий,нарпимер, эклектической) динамически ориентированной терапии. Как мультимодальная терапия является дискутируемой проблемой, так и динамически ориентированная психотерапия ¾ сравнительно новая разновидность психоанализа ¾ тоже имеет свою особенность. Что касается мультимодальной терапии, то здесь существует одно очень серьезное противоречие. Когда мы знакомимся с психотерапевтической литературой, с какими-то методами психотерапевтической литературы даже очень солидных, высокообразованных людей, таких как А. Бек, то первое, что мы видим?  Автор выдвигает определенный метод. Он 30 лет занимается психоанализом, потом пишет, что психоанализ ¾ малоэффективный метод, и я предлагаю другой метод, который решает все проблемы: Когнитивная терапия, основанная на выявлении «когниции», когнитивной ошибки, когнитивных искажений и т.д.. И вот таких агрессивно-настроенных методов выходит сейчас очень много, один за другим. Тем не менее, при анализе психотерапевтов в 80-х годах в США было обнаружено, что 2/3 американских психотерапевтов были, как их называет Лазарус, жесткий критик психотерапии, психоанализа, известный когнитивно-бихевиоральный терапевт, «мультимодальщиками». Сейчас, судя по разговорам с терапевтами, которые либо работают в США, либо контактируют с американскими психотерапевтами, их становится в практике все больше и больше, хотя в литературе это почти не обсуждается. Если взять Россию, то процент психотерапевтов, пользующихся разными методами одновременно в работе с одним больным, значительно больше. Почти каждый, в той или иной мере использует такой подход. Здесь существует явное расхождение между теорией и практикой. Теория обосновывает какой-то один метод и отдает ему предпочтение перед всеми другими, а в практике психотерапевты пользуются преимущественно мультимодальной терапией. И это грубое расхождение между теорией и практикой очень мало дискутируется. Поэтому, существенная часть моей вводной лекции (примерно 1/3) посвящена теоритическим проблемам с частичными экскурсами в авторов и в историю.

В истории психотерапии (это известный факт), до 50-х, 60-х годов классический многолетний (до 5 лет) психоанализ был единственным методом психотерапии и оказывал влияние на культуру западных стран, где он был широко распространен: на литературу, на произведения искусства, оказывал влияние на разные молодежные движения (хиппи и проч.), вплоть до развития некоторых политических направлений. А остальные методы были как бы в тени; некоторые даже были юридически запрещены. В частности, глубокий директивный гипноз в течении 50 лет был запрещенным методом во Франции.

В клиническом направлении, как на Западе, так и у нас, преобладала методология монопроблемности, монопроблемные институты. Я, в частности, видел одних и тех же больных, которые лежали в разных учереждениях. В одном месте они имели диагноз «психопатия», в другом месте эти же больные имели диагноз «шизофрения». И все институты строились на углубленном изучении одной проблемы. Такие были времена…

Постепенно в общей науке стали развиваться методы обработки информации, способные организовать и охватить какие-то валидные группы, самые широкие и эклектические матрицы. То есть, набор знаний по определенному предмету и организация их в определенные кластеры. В период компьютерной революции, в которой мы живем, и которая считается самой крупной революцией за все время существования человечества, значительно более быстрой, более опрокидывающей, чем освоение земли, чем развитие промышленности и т.д., происходит сильнейший переворот не только в науке, но и в области клинической психопатологии, в области клинического мышления. Как вы знаете, в современной диагностике, которая началась с DSM (МКБ; американская диагностика ушла далеко вперед: я видел DSM-IV, -V), происходит тоже самое, что и в других науках: многоосевая система диагностики. Например, последние американские диагностические системы включают в себя 5 диагностических осей. Первая ось ¾ это симптомологическая характеристика, синдром; вторая ¾ это характеристика личностного расстройства; третья ¾ характеристика стресса; четвертая ¾ характеристика соматического состояния; пятая ¾ общая оценка психического здоровья в баллах. Таким образом, диагностический вид современного больного (психического, невротического, любого) дает очень большое представление о том, с кем вы имеете дело. И такая многосторонняя диагностическая оценка человека постепенно проникает и в психотерапию.

 Собственно термин «мультимодальная» ¾ это просто-напросто отражение в психотерапии многосторонности, эклектизма, многоосевой диагностики и т.д. Этот термин распространен в общей науке и в медицине. Например, если мы возьмем туберкулез, то все начинается с мультимодального исследования туберкулеза и т.д.. Лазарус, который первый использовал в психиатрии этот термин, исходил из того, что такой термин понятен, хотя могут быть и другие термины. Психоанализ оказался не дееспособным во время статистической обработки (статистическая психопатология дала огромные, колоссальные результаты): то, что было в психопатологии психоаналитическим не вошло в системы DSM, МКБ. Американцы работали по психоаналитическим концепциям психопатологии. В частности, любимым психиатром Америки был никто иной, как Блейлер. И от Блейлера в DSM ничего и не попало; все его и психопатологические расщепления (основные расстройства), и его латентная шизофрения оказались статистически не валидными. Например, латентная шизофрения распалась на разные группы и в DSM ее нет. И в МКБ-10, используемой в большинстве стран, ее также нет.

В психотерапии процесс более многостороннего мышления начался в Америке в 50-е, 60-е годы. Одним из вдохновителей процесса пересмотра  того, чем является психотерапия, что такое разные методы психотерапии, был главный психиатр Америки Франц Александер. В эту группу входили самые крупные специалисты, в том числе председатель психоаналитической академии США Джад Мормор. Тогда появилось и «Ганзерово т.е. одностороннее стекло», и самые разные методы, когда можно было смотреть записи сессий, записи того, как психотерапевт работает с пациентом. И эта группа самых крупных специалистов США (там психоанализ преподается, начиная с медицинского института, в рамках психиатрических учебников, поэтому все американские психиатры, которые к нам приезжали, с которыми приходилось вместе смотреть больных, поражались, что в нашей истории болезни нет психоаналитического анамнеза), члены которой смотрели разные методы психотерапии, которые тогда нарождались, приобретали популярность, пришла к выводу, очень удивившему самих специалистов, что эффективность разных методов психотерапии приблизительно одинакова. (Тогда уже появились методы гуманистической терапии: К. Роджерса, М. Эриксона, экзистенциальная психотерапия, гештальт-терапия и т.д.). Эти методы оказались не менее эффективными, что вызвало сильную реакцию (при наличии культового метода с вождем, со всеми прочими атрибутами любого культа): оказалось, что и другие методы столь же эффективны. Тогда встал вопрос перед авторами этого проекта, продолжавшегося довольно долго: почему так происходит? Почему методы разные, а эффективность ¾ одинакова? Они пришли к такому выводу, что есть общие составляющие психотерапии, что не следует придавать значение тем теоретическим концепциям, в которые была 100% вера. И появился скепсис по поводу того, что психотерапевты очень плохо знают, за счет чего возникает эффективность во время психотерапевтического процесса, за счет чего больному становится лучше. Психоаналитики считают, что за счет выявления ранних травм, различных техник, достижения инсайтов, другие психотерапевты считают по другому. В конце концов стали выделяться общие составляющие психотерапии. Да, это внесло определенный скепсис в ведущую позицию психоанализа и к 80-м годам количество психотерапевтических техник стало расти и достигло 300. К концу 20-ого века указывалась такая цифра как 500. В частности, в известном четырехтомнике «Эволюция психотерапии» эти цифры указываются. Может быть, сейчас их уже больше.

Реплика из зала: ¾ Мне известна цифра ¾ 3200.

В.Ю. ¾ Возможно… Какое-то время этот процесс вызывал ощущение хаоса и некоторой конфронтации, потому что каждый автор, который описывал какую-то методику, конфронтировал с другими авторами. Это было названо Лазарусом «психотерапевтические войны». В результате психоанализ за эти годы сильно изменился. Он потерял роль культового метода, и число сессий сократилось к настоящему времени с 5 лет от Фрейда до 3 лет, когда начал свои исследования Александер, и сейчас все сократилось до 10 сессий: больше чем за 10 сессий денег не платят. Причем это контрактная система: договариваются о цене, договариваются клиент с психоаналитиком, и психоаналитик проводит 10 сессий. Если это в какой-то клинике проводится, то половина оплачивается клиентом (100$), половина ¾ страховой компанией (100$). Стоимость психоанализа сократилась до 200$: это самая высокая цифра в мире. При этом, психоанализ остается самым дорогим методом психотерапии. По оценкам специалистов, за последние сорок лет цена (стоимость) психоанализа сократилась в 10 раз. Об этом пишут и специалисты-психоаналитики: снизилось государственное финансирование психоанализа.

Далее, мне бы хотелось отметить, что внутри самого психоанализа произошли существенные изменения. Появилось такое понятие как «психодинамическая терапия», авторы которого подчеркивают, что сохраняется полная теоретическая связь с психоанализом, но сместился интерес с «копания в детстве» до качества взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом, главным образом на позиции «здесь и сейчас» (особенно с введением понятия «контртрансфер»), и, естественно, т.н. «сжатие» прошлого. Такая эволюция психоанализа получила название «психодинамическая терапия», как я уже говорил. Но все же следует отметить, что по этому описанию психодинамической терапии чувствуется ее определенное сходство с гуманистическими методами, гештальт-терапией, экзистенциальной терапией и другими. Все-таки фокус психотерапии сейчас направлен на «терапевт-пациент».

Мне хотелось бы отметить, что основная масса психоаналитиков, для того,  чтобы сократить психоанализ до 10 сессий, пришла к мысли о сокращенном курсе психоанализа за счет сжатия основной модели. Усилиями многих авторов (Александера, Милана, Сифнеоса, Манна, Дованво, Зоненберга и др.) были сформулированы основы краткосрочной психодинамической терапии. Цель этой терапии заключается в определении одного основного конфликта за счет игнорирования менее значимых и разрешении его через трансфер (перенос). Однако, если рассмотреть клинические показания-противопоказания при основной модели краткосрочной психодинамической терапии, то в литературе все противоречит тому, что происходит в практике. Я могу просто прочитать противоречие противопоказаниям психодинамической терапии. К ним относятся: а) те группы больных, у которых не формируется или затруднен классический объектный трансфер; б) нарциссические расстройства (кстати, выдвинутые психоанализом); в) пограничные расстройства; зависимые, шизоидные, параноидальные личностные расстройства и другие состояния, ¾ то есть практически все более тяжелые личностные расстройства… Варианты отрицательного контрпереноса, ургентные состояния, поведенческие эксцессы, антисоциальное поведение, употребление алкоголя и наркотиков, суициды, склонность к аутохтонным изменениям состояния, биполярное расстройство, слабая заинтересованность пациента в аналитической терапии, нестабильное отношение к терапевту, большая вероятность к обрыву лечения, примитивные формы защиты, особенно проекция «расщепления-отрицания», неспособность мыслить в терминах чувств, слабый или неадекватный ответ на пробную интерпретацию. То, что я сейчас прочитал в качестве противопоказаний, говорит о том, что такой психоанализ применим фактически преимущественно к здоровым людям, потому что чуть что тяжелее ¾ уже противопоказание для проведения краткосрочной динамической психотерапии. Тогда спрашивается, как ее проводить?

Сложившаяся к периоду формирования DSM (80-е годы) ситуация в психотерапии была определенным образом взорвана манифестом Лазаруса. Опираясь на данные Александера и свои собственные, он впервые ввел в психотерапию термин «мультимодальная», что является аналогом теории эклектизма методологии, которая сейчас является доминирующей. Его работа по техническому эклектизму очень остросюжетная, очень остроумная. В ней он пишет об отсутствии научности в психотерапии, , о научности конкретных связок, но ничего позитивного он, в общем-то, не вносит в психотерапию, потому что тот вывод, который он делает (о том, что нужно проводить параллельные биохимические исследования и с их помощью выявлять, за счет чего у человека происходят изменения) ¾ полная утопия. Таких утопий уже было много в психиатрии, они все хорошо известны. В его критике выделены 10 пунктов. Она очень остроумная, очень резкая, произведшая огромный эффект на психотерапевтов. Одна из тем критики была по поводу построения психотерапевтической тактики, которую он назвал «прокрустово ложе». Как в психоанализе было показано, что нужно сначала создать трансфер, потом то, се, пятое, десятое, с такого-то момента начинать интерпретацию, ¾ и он это называет «прокрустово ложе» и показывает, что это можно сделать по-разному. Это момент негативный, но к нему следует прислушаться, потому что он убедительно доказан.

Более позитивным оказалось исследование Джада Мормора, который начинал еще с Александером. Когда он ушел с этого официального поста и стал более свободным от критики психоаналитиков, то на Всемирном конгрессе психотерапии, где было несколько тысяч психотерапевтов, и где выступали самые крупные психотерапевты мира, Джад Мормор выступает с более позитивной программой общих состовляющих в любой психотерапии. Он пытается выстраивать стратегию, то, что Лазарус называл прокрустовым ложем. Он считает главным методом психотерапии психоанализ, как единственный  лонгитудинальный и близкий по этому главному, также как и многим другим показателям к клинике, к другим методам, и предлагает стратегию терапии. Стратегия Джада Мормора:

1. Построение терапевтического альянса.

2. Снижение эмоционального напряжения (с этим трудно согласиться).

3. Конфронтация, интерпретация, создание когнитивной основы для дальнейшей терапии.

4. Исследование базисных потребностей.

5. «Терапевт-модель» для больного (фактически, это разновидность оперантного обусловливания Роджерса).

6. Внушение и убеждение.

7. Повторение.

Мормор делает вывод, что в основе такой терапии должно лежать лонгитудинальное исследование пациента. Однако, дальнейшего развития взглядов Мормора не произошло, а применение мультимодальности в терапии происходит. Вопрос обоснованности этого противоречия остался. Планы и техники созревают и меняются лишь в процессе терапии, как утверждает Арнольд Лазарус, и мне кажется, что это правильно, что это является перспективным направлением ¾ определение изменений этих стратегий, которые происходят в психотерапии, в какой момент они меняются. Ясно, что они не должны назначаться сразу, как некоторый контракт, план, без знания пациента, без понимания его реакции и без контакта с больным. Процесс интеграции методов идет.

Я уже много лет занимаюсь такой смешанной терапией и пришел к некоторым выводам. Первый вывод: в психотерапии существует такая вещь, на которую мало обращают внимание. Клиника учит тому, что врач должен учитывать как конституцию пациента, его генетический склад, так и внешние факторы. На самом деле клиника глубоко биологизирована, и клинические исследования придают внешним факторам, безусловно, недостаточное значение. Я много раз видел, когда разбирали пациентов с разными западными специалистами, и все, включая и восточно-европейских специалистов, удивляются, на сколько мы плохо учитываем внешние факторы. В то же время, наши огромные клинические истории болезни (таких тоже нигде в мире нет) в какой-то мере это компенсируют. Психоанализ, начиная с Фрейда, говорит тоже самое: нужно учитывать врожденные факторы человека и нужно учитывать факторы прохождения этого пациента через кризис. На самом деле психоанализ занимается исключительно внешней стороной вопроса травм, конфликтов и т.д. Психоанализ генетическую конституцию пациента не учитывает. Я не видел ни одной психоаналитической работы, где бы эти вопросы вместе обсуждались. Но если клинически они объединяются, то удовлетворяют всему, потому что оба метода лонгитудинальны, в обоих методах учитываются возрастные кризы, которые берутся из общей возрастной периодизации, и любая, будь то древне – Китайская, или современная общая возрастная периодизация тоже сделана в первую очередь по половому признаку: в ней участвовали все специалисты ¾ психологи, биохимики, анатомы кто угодно. И в психоанализе: 8 стадий, замечательно описанные Эриком Эриксоном, тоже совпадают. И роль пола, роль возрастного периода, в оценке пациента совершенно огромна. Например, нарушения отношений любви у подростка и восьмидесятилетнего человека будут совершенно разными. Взять психопатологию: есть психопатологические симптомы, которые фактически встречаются только у женщин, некоторые ¾ у мужчин. Многоосевая диагностическая система DSM и мультимодальный подход к терапии. Наконец, в психоанализе стали появляться работы, адаптированные к диагностике DSM. Таким образом, клиническое и психодинамическое понимание (я здесь согласен с Мормором), должно быть диагностически предпочтительным. Что касается психотерапевтического плана, то он должен быть гибким, а продолжительность терапии не должна быть определена жестким контрактом, например, 10 дней, как это делается многими зарубежными психиатрами.

В моем собственном материале краткосрочной мультимодальной динамически-ориентированной терапии я бы мог очень приблизительно выделить три стратегии: однократная терапия (в зависимости от ситуации она может занимать разное время, чаще всего это длительная терапия, не меньше 1 - 3-х часов), терапия, занимающая около 10 сессий, и интенсивная терапия: те же 10 сессий + поддерживающая терапия, в которой нуждается человек, и социальная реабилитация, в которой так или иначе должен участвовать психотерапевт.

Я хотел бы привести маленькие примеры однократной терапии. Причем, на этих примерах я хотел бы показать, что чем случай легче, тем меньше методик применяется, а чем более тяжелый случай, тем методик применяется больше. Случаи однократной терапии касаются достаточно легких пациентов, где виден и хорошо просматривается конфликт. Я могу привести примеры из клиники по этому вопросу. Например, я живу в ближнем Подмосковье и вижу такую ситуацию за забором. Снимает дом один иностранец, у него русская жена и девочка 3-х лет. Это девочка, время от времени, кричит совершенно истошным голосом. Я с ней однажды поговорил: очень милая девочка, конституционально совершенно нормальная, физически крепкая, но время от времени совершенно истошно кричит, падает на пол. А рядом живет сосед, меня спрашивает: «Что с ней делать? Ну так кричит!» Я говорю: «Ладно, посмотрим.» И я начал наблюдать. Сижу, книжки читаю, пишу и наблюдаю, что эта девочка с няньками, а ее отец не уделяет ей абсолютно никакого внимания: он приходит со своей работы какой-то задумчивый, мрачный, полностью отсутствует физический контакт с ней, ничего не показывает и проч. Вот такой человек, чуть странноватый. И я говорю своему соседу: «Понимаешь, у девочки большие проблемы: могут быть комплексы с мужчинами, роль отца почти полностью сведена к нулю, а отец должен с ней играть» и т.д. Тогда он ему сказал: «У меня сосед, доктор, он рекомендует такую-то вещь». Тот сказал, что у него нет времени. И тогда мой  сосед стал с ней заниматься: в футбол поиграл, на велосипеде катался, и девочка вдруг схватила его за шею ручонками, стала называть его папой, полюбила его. Тогда я пришел к Бельгийцу, познакомился с ним и сказал: «У девочки уже два «папы». Если Вы хотите остаться единственным папой своей дочери, вы должны немедленно начать уделять ей достаточно внимания: целовать, показывать какие-то навыки» и т.д. (я шел по рекомендациям Эрика Эриксона: по описаниям возраста умелости, по-моему, в котором роль отца большая, и в котором закладывается дальнейшее отношение к мужчине, безопасное, и девочки не комплексуют, если с ними ласково обращаются и т.д.). Я ему сказал: «У девочки уже раздвоение, и скоро вы вообще потеряете свою дочку.» Я говорил с ним в резкой императивной форме, и в конце-концов, смотрю, он с ней тоже начал играть в футбол, начал на руках ее носить, начал показывать велосипед и т.д.. Девочка совершенно изменилась сразу же вслед за изменением поведения отца : она стала веселая, общительная, стала играть с детьми, и от этого совершенно ничего не осталось ¾ ни криков, ни капризов. Она производила только что впечатление какой-то полуненормальной девочки и всего лишь решение этого конфликта изменило ситуацию. Я считаю, что здесь было применено два метода. Первое: выявление того конфликта, который существует… А по конституции (в клиническом аспекте) она была совершенно здоровой девочкой, со здоровой наследственностью, энергично реагировавшая, эмоциональная, умненькая. Второе: семейная терапия ¾ потому что, если бы не была проведена таким вот жестким образом семейная терапия, конфликт бы не разрешился. То есть ¾ небольшое количество методов и однократная сессия, если это можно так обозначить: потратил на все часа два…

Другой похожий случай, и, между прочим, очень опасный. На прием ко мне пришли: девочка 6-ти лет, ее мама и бабушка. Проблема заключалась в том, что эта девочка (а она умная, очень развитая, умеет хорошо скрывать, говорить то, что она считает нужным, т.е. девочка с чертами акселерации, взрослости и т.д.) начинает говорить весьма опасные вещи: что она полноватая, что у нее лишний вес, что ей нужна диета, что она отказывается от одного, от другого, от третьего, от четвертого, от пятого, от десятого. Родители, естественно, в большем недоумении. Психологический портрет девочки напоминает базисную параноическую конституцию. Девочка не простая. С ней войти в контакт было очень сложно. В данном случае, анамнестическая ситуация была понятна, потому что я анамнез собрал: в семье был развод и были препятствия со стороны очень деловой мамы, красивой женщины, которая работала в фирме, зарабатывала деньги. И у девочки были препятствия для контакта с отцом. Она вела себя следующим образом: рассказывала свою концепцию, доказывала, что может это другим девочкам или ребятам не нравится… Но потом, при помощи эмпатических методов, при помощи эриксоновского синхронизирования, она вдруг внезапно «раскрылась» и оказалась мягкой девочкой, которая стала рассказывать всю драму своей жизни: что она переживает и т.д. , и т.д. Тогда я вызвал мать, бабушку, сказал, что если они не изменят свое поведение, то будет просто трагедия: через несколько лет будет самая настоящая анорексия, из-за такой вот неправильной позиции. Все это можно было расценить как мелочь, но самом деле это очень важно. Я провел с ними длительный и очень жесткий разговор, мы вместе проработали будущие встречи с отцом, как должен вести себя отец и т.д. Поскольку это были знакомые люди, я имел обратную связь и катамнестические сведения: в итоге, ситуация разрешилась. Это чуть более сложный случай. Здесь было использовано малое количество методов. Были использованы гуманистические методы Милтона Эриксона, иначе к этой больной подобраться было просто невозможно. Если просто занимать пассивную позицию или становиться на позиции одной техники динамической терапии, тогда нужно было бы проработать полгода только с одним установлением терапевтического альянса и переносом. Было выявление конфликта, который тоже относится к области психодинамической диагностики и была бихевиоральная терапия с родителями, семейная терапия. Диагностически здесь очень хорошо сработала пиктограмма с изображением семьи..

Следующий случай из такой же однократной терапии я хотел бы привести. Я работал на регламентированном по времени приеме – 1 час. Мне повезло, что время было не ограничено часом – это был последний пациент. Если бы оно было ограничено, ничего бы не произошло. Транзитом через Москву ехали люди с больным 10-ти летним мальчиком. Пришли они на прием, и у них в этот же день был билет на самолет, т.е. условия были такие: вот вам мальчик, вот вам семья и вечером билет на самолет. Присутствует вся семья: мать, отец, девочка 5-ти лет и мальчик 10-ти лет. Пациент: мальчик с генерализованными тиками, состояние близкое к синдрому Жиль-Делятуретта. Живут они где-то в районе Предуралья, без телевизора, люди очень бедные, но красивые, достойные, хорошо одетые. Мальчик в настоящий момент получает 6 мг. галоперидола. У детей обмен идет быстро и дозы они дают достаточно большие. Никаких побочных явлений нет. Я просто работал с такими больными (с Жиль-Делятуреттом) и мы делали дискретно, через день, чтобы препарат вывелся, по 200 мг. реланиума и в течении длительного времени, вплоть до легких нарушений сознания, и только в таких случаях эти генерализованные судороги начинали отступать, а длительность курсов была 1,5 месяца  ¾ это вроде бы очень серьезное расстройство. Однако, что из себя представлял этот мальчик? Мальчик не очень-то походил на больного с синдромом Жиль-Делатуретта, потому что все-таки какая-то дегенеративность у этих пациентов бывает. Этот же мальчик производил впечатление очень живого, быстрого, способного, моторно-ловкого, увлекался футболом (а для этого нужно быть разносторонне координированным), с большой скоростью переработки информации, все схватывающим мгновенно. Вот такой мальчик ¾ и 3 часа времени. Я, естественно, нахожусь в панике, потому что проблему себе представляю, возможные трудности ¾ тоже, а делать что-то надо. Естественно, начинаю смотреть в глаза. Глаза у него открытые, доверчивые. Я начинаю с ним беседовать с отзеркаливанием, потому что мальчик ¾ с откровенным базисным доверием, и даже больше ¾ это проявляется с ходу. Моментально происходит перенос (это чувствуется в контакте): у мальчика появляется буквально настоящая, яркая любовь. Видя это, я для скорости (так как у меня другого выхода нет) начинаю погружать мальчика в эриксоновский транс, по методике, которую он разработал для своей дочери: проработка представлений в разных модальностях и в трех рядах. Это известная вещь, которая используется для самогипноза. Мальчик сразу же свободно погружается в этот транс, происходит очень сильный контрперенос, я бы сказал «любовный». В трансе, не успев даже выяснить из-за ограничения времени анамнез, мне надо было уменшить его тики, надо было его расслабить: я трогал его тело, тело расслаблялось, тики начинали проходить. Он, кстати, был атипичный пациент с синдромом Жиль-Делятуретта: не было вокальных судорог, был лишь только тремор в руках. В процессе некоторого углубления транса остался лишь тремор век, который вскоре прошел. Как только состояние стабилизировалось, в беседе выявилось, что тики появились после рождения сестры, на которую переключилось все внимание родителей. Мальчику казалось, что его никто не любит, ему было грустно. В этом состоянии было проведено мотивированное внушение (Бехтерев): «Папа тебя любит, ты у него единственный сын, и ты много рассказывал, сколько он тебя всему научил и продолжает учить.» После этого мальчик был постепенно выведен из транса. Тики не возобновились. Следующей частью сессии была семейная терапия. Родителям, в особенности отцу, даны были жесткие инструкции по поводу возобновления тесных контактов с мальчиком, таких как совместные походы на рыбалку, подготовка дров на зиму и т.п. Было предложено позвонить и сообщить о состоянии мальчика. Был один звонок через три месяца: тики не возобновлялись.

Далее, я бы хотел привести пример усложнения терапии. Это возникает в более трудных случаях… Если бы у меня была возможность, я бы этого мальчика лечил бы, по меньшей мере, сессий 10… В таких случаях терапевт вынужден использовать все большое количество методов. Я не знаю, выглядело ли это достаточно убедительно, но я специально построил такую лесенку от более легкого до более тяжелого больного (на материале трех случаев). В целом, они имеют свою внутреннюю логику: я иду за пациентом, я выполняю то, что от меня требуется. Но при анализе получается вот такая вещь. Это же касается случаев, на которые приходится около 10 сессий. Я приведу пример одной пациентки… Вообще, я работаю преимущественно со сложными случаями, потому что мне посылали из разных источников больных, которые плохо лечились. Это был как раз такой случай: пациентку мне прислали из больницы им. Кащенко (ныне им. Алексеева).

Пациентке было 16 лет. Девушка из семьи скульптора. Она лежала в больнице Кащенко после того, как ее бросил молодой человек. Лежала шесть месяцев, почти все время на постели, практически не вставая, ни с кем не разговаривала. На все вопросы либо не отвечала, либо говорила: «Пусть вернется мой молодой человек!», называя его по имени. Был поставлен диагноз «шизофрения», лечили ее соответственно ¾ нейролептиками. В истории болезни она характеризовалась как способная, энергичная, владеющая иностранными языками, училась хорошо, т.е. была достаточна адаптированной и стеничной. Ее родители решили выписать девушку из больницы, потому что вроде бы лежит человек в больнице, его чем-то колят, ¾ но она какая-то бледная, страшная. Я работаю индивидуально, один на один с пациентом. Приводит ее ко мне мама. Пациентка пришла с эпатирующим поведением, кривляется, строит гримасы, возводит к небу глаза, на вопросы отвечает с негативизмом, старается иронизировать над терапевтом: ищет какие-то недостатки, делает замечания, крайне иронически отзывается о психиатрах из больницы, которые ее лечили. Одета по подростковому эпатирующе, но несколько подчеркнуто для приема у психотерапевта: стильно рваные джинсы, незастегнутая кожаная куртка, незастегнутые рукава, неряшливая всклокоченная прическа. В беседе специально старается все путать, перебивать, ставить все вопросы в тупик. Специально разрывает логику беседы, чтобы поставить терапевта в сложное положение, чтобы он потерял смысловую нить. Формирование терапевтического альянса, контактирование затруднено, прежде всего сложностью построения каких-либо логических зацепок, через которые можно было бы развить какую-то мысль и т.д. Эмпатическое контактирование вызывает у нее передразнивание, попытки синхронизации дают очень медленный, незаметный результат. Из этого начинает выстраиваться какая-то стратегическая задача. Это не то, что было с мальчиком, а как раз наоборот. Что является задачей в таком случае? То, что он крайне мешающий, не дающий возможности как-то сблизиться с пациенткой. Необходимо изменение когнитивного стиля пациентки, всей этой разорванности беседы, негативизма, эпатирующего поведения.

Первая сессия, на которой главным была возможность отреагирования… Я принимаю такую позицию ¾ раз идет такой напор, негативный, который меня просто мучает, который мешает мне сосредоточиться ¾, и в моем поведении появляются как бы «мазохистические» элементы. Я страдаю ¾ она старается меня всячески «отрицать» («отрицание» здесь выступает как механизм защиты). Вот такое поведение: «надо дать ей отреагировать своими защитами, я их провоцирую еще больше», дало зачатки того, что пациентка стала ходить на прием. Ее никто не ругает, ей никто не противоречит, ее «стрелы» достигают цели, ¾ почему бы второй раз не придти? Надо хорошо знать: если ты сделаешь что-то не так ( не такой жест или что-то еще), то такие пациенты просто встают и уходят навсегда. Ее удовлетворение от первой встречи побудило придти еще. А дальше пошло.

На первых двух-трех сессиях она проявляла явные садистические тенденции, тенденции отрицания: специально опаздывала на 2-3 часа, вызывала коллосальные неудобства: захотела, чтобы я ее дома принял, и я ее принимал за городом, в своем доме. Она специально приезжала на последней электричке, чтобы остаться у меня ночевать. Я ночевал один, и она создавала определенное напряжение, определенное неудобство и т.д. Я все это терпел. В таком же ключе продолжалась и третья сессия. Начиная с первой сессии, я обнаружил, что она проявляет интерес и достаточно высокую толерантность к конфронтации. Попытки какой-либо интерпретации (например: «Девочка, что ты меня мучаешь, уставшего человека!»), осторожной конфронтации как-то на нее действовали. И это позволило, видя ее поведение, выделить основные динамические моменты, а именно тенденцию к отрицанию, базисную конституциональную стеничность и хорошую социальную приспособленность. По анамнезу, который я собрал у матери до всего этого, ее отец был жестоким человеком, бил ее, пациентка ему мстила, ломала его рабочие приборы, разбрасывала рукописи, прятала их. Дома были постоянные скандалы, напряженная обстановка. Для нее были характерны фантазии, что она из другой семьи, другого происхождения и когда-нибудь своих настоящих родителей найдет…  ¾ так как продолжался набор материала, который отражался в сложившихся отношениях. Отсюда и отрицание меня, отрицательный перенос ранних паттернов к отцу. При этом у пациентки обнаружилась самая лучшая форма когнитивной защиты: она старалась быть лучшей ученицей в школе. Пациентка уже как бы привыкла к таким отношениям ( к 4-ой сессии) через оперантное обуславливание: я старался с ней говорить все более и более интеллигентным языком, поскольку у нее присутствует пубертатный жаргон, особо опрятно и строго одеваться, и постепенно пациентка стала меняться по этой модели. Она любила неожиданности, для нее не было важным впечатление, которое она производит на человека и т.д. То есть, это была роджерианская техника. Постепенно она стала говорить более связно, логично. Однажды, решив поразить терапевта, она пришла совершенно неузнаваемая: изысканно, очень строго одетая в темно-синий костюм, с большим вкусом, соответствующей прической… В общем, пришла такая вот дама, очень эффектная. На это, естественно, последовало поощрение, что вот она такая красавица, такая стильная, такая и такая. С этого момента стала понятна дальнейшая стратегия; - произошел приемлемый для работы терапевтический альянс.

На шокирующее заявление (с моей стороны), что у нее не было настоящей любви с этим парнем, из-за которого она полгода лежала в больнице им. Кащенко, она сделала круглые глаза и ответила: «Нет, была любовь.» «А что ты понимаешь под любовью?» И она не смогла мне ничего сказать. Я говорю: «Давай разбираться, что такое любовь.» Естественно, она обнаружила здесь полную несостоятельность, не смогла связать двух слов. Я ее  в таком состоянии раздумья (глаза навыкате) немного подержал, потом ей надоело выкатывать глаза, она стала проявлять интерес к этой теме, осознала, что наступают неловкие паузы в молчании, что она не состоятельна, что она ничего не может сказать… А я продолжаю спрашивать: «Что такое любовь? В чем любовь у вас проявлялась?» И потом начинаю распрашивать так, как это описано у Кернберга, в его одной из последних изумительных книг об отношениях любви, которая так и называется: «Отношение любви». По сравнению с «Искусством любви» Э.Фромма, по сравнению с «Любовь и оргазм» А.Лоуэна, это очень энциклопедичная книга. В психоанализе выделяются три компонента: длительные и достаточно устойчивые сексуальные отношения, которым придается наибольшее значение: идентификация или близость; идеализация. Я ей начинаю объяснять, начинаю давать интерпретации, что у нее не было набора любви, что у нее были идеализация и сексуальные отношения. А подлинной близости у нее с этим человеком не было; она этого человека оценивала как чуждого и чувства близости у нее никогда не было, и, оказывается, говорить с ним ей было не о чем и т.д. После этого разговора у нее произошел инсайт… Раньше была инсайт-ориентированная психотерапия в психоанализе, потом вместе с критикой психоанализа стали и инсайт критиковать. Но инсайт был и остается  очень ценной вещью. Сейчас представители современного психоанализа (Кехле, Томе) называют инсайт «удачным сеансом» или «творческим содружеством». Инсайт ¾ «озарение», в буквальном переводе. У пациентки возникает инсайт: любви у нее не было. Здесь же начинается затрепанная, как в покере, козырная карта: ее динамический конфликт, ее отношения с отцом и ее семья, из которой она хотела в мечтах бежать. Теперь необходимо сделать перерыв, чтобы пациентка все это пережила как следует, продумала, смогла понять, что она находится еще в таком состоянии ¾ состоянии конфликта, хотя и не видясь с ним. Это терапевт должен очень тонко чувствовать и не дать возможности прерваться этому инсайту, и следующую сессию проводить тогда, когда он еще существует, когда пациентка еще находится в этом процессе. У нее очень много наплывов разных мыслей, ей сны всякие снятся, ¾ огромный материал для работы психотерапевта, для дальнейших интерпретаций. Затем из рукава вынимается карта ее детского базисного конфликта, проработка ее защит, в частности, базисного отрицания, регрессивного поведения: гримасничания, передразнивания, обесценивания и т.д.  Я ей расказываю, как я все это на себе испытал, как мы с ней прорабатываем перенос-контрперенос (как положено), и у пациентки наступает второй очень серьезный инсайт. И, собственно говоря, это был пик терапии. Пациентка изменилась во всех отношениях: это стеничная, прагматичная, умная, как все современные конституционально нормальные, быстрая, с моментальной переработкой информации, логичным мышлением, с большой скоростью чтения (500 страниц в день ей ничего не стоит прочитать; вообще, сейчас очень способные дети, если они конституционально нормальные); она уже в свои 16 уже работает, как-будто она какая-то американка… Затем, мы стали работать в когнитивно-бихевиоральном ключе. Я ей говорю, что она такая успешная, что она добьется больших успехов в жизни, добьется больших успехов в своей фирме и т.д.  Это правда: здесь нет никаких уловок. Она все это прекрасно понимает, и, в конце концов, когда я подсчитал, оказалось, что мы провели всего 8 сессий, и на этом работа была закончена. Она мне сказала, что сейчас она себя полностью проанализировала, что ее сильная сторона ¾ секс, что этим она мужчин поражает, а дальше посмотрим.

Теперь, если рассмотреть эту девочку (шизофрения здесь и близко не лежала, даже близко), то это просто реакция стеничной натуры, с выраженным сопротивлением к своему отцу, который действительно был очень крутой человек, и она боролась, и она все же в этой ситуации выжила и очень хорошо выстроила свою защиту (сублимацию). Почему я говорю о важности клиники? Потому что эту больную мне прислали как безнадежную шизофреничку: может быть я что-нибудь сделаю, посколько занимаюсь психотерапией. И ее базисная конституция позволила справиться с полугодовым госпитализмом, нейролептиками, уколами и т.д.

Вернемся к следующему вопросу. Я привожу еще один случай, который уже более сложный, и более сложно проводился… Я читал Джада Мормора, прочитал всего его стадии и получается, что если вы будете работать с пациенткой только в гуманистической манере (она обезъянничает ¾ вы обезъянничаете; это не работа), толку это не даст. В этом случае идет пробная конфронтация, с самого начала идет пробная интерпретация: вы немножко зеркалите и тут же, с пол-оборота, начинаете немного конфронтировать. Вы условно ей показываете свою «мазохистскую» позицию: вы даете ей понять, что она вас обижает и т.д. Это ¾ конфронтация. Поэтому, я лишний раз хотел показать: до того, пока вы не установили с пациентом рабочего терапевтического альянса, ни о каких стратегиях и речи идти не может. Либо вы попадете в смешное положение, либо еще что-то. Вы идете от пациентки: что она просит, как реагирует, вы видите сразу все ее формы защит и отрицательный перенос, очень богатый. Это дает вам огромную пищу для работы, вы продумываете, вы закладываете на будущее базисный конфликт, который будете прорабатывать и т.д. Здесь использовались: элементы гуманистической терапии, элементы эриксоновского отзеркаливания; также использовались элементы конфронтации. В отличии от того, что писал Мармор о всех больных («их нужно успокаивать»), ¾ это не так. Эта пациентка сама показывает, что с ней техника работы должна быть другой, и поэтому критика Лазаруса, называвшим это «прокрустовым ложем», здесь убедительно демонстрируется.

Вторая позиция. Во всех случаях, когда я проводил сессии психотерапии (и в этом случае тоже) была связка трех методов, которые первыми вошли во все учебники мировой психиатрии. Прежде всего, конституция пациентки, как бы она не исследовалась: психологически, психопатологически, как угодно. Если брать ее по психиатрической классификации, то она была нормальная, но по ее психологическому портрету она была ближе к гиперстеническим личностям; она, может быть, говоря метафорически, пойдет и по трупам на своем жизненном пути. Эмоционально толерантная, показывающая хорошую жизнеспособность, приспособляемость, сопротивление к самым тяжелым условиям, в том числе семейным… Мне практически не приходилось никогда обходиться без этой связки трех методов: понимание с какой конституцией я имею дело, ее психоаналитическая диагностика (определение ее базисного конфликта, защит, сопротивлений) и когнитивно-поведенческая терапия. И вся эта мультимодальная терапия, которую я в этом случае продемонстрировал, сокращает количество сессий. Если бы я, например, занимался бы с ней просто психодинамической терапией, с относительно пассивной позицией сидел и выслушивал, неизвестно, сколько бы времени на все ушло. Она, наверное, так в Кащенко и была бы, только не лежала бы, а сидела. Поэтому изменение стратегий и техник по ходу терапии является главным фактором ее эффективности и сокращения во времени.

 

Таким образом, я сделал для себя некоторое резюме. Первое: мультимодальная динамическая терапия соответствует современной научной методологии, она приближает психотерапию к тому же медицинскому менталитету, как и психическое заболевание. В мультимодальной динамической терапии оценка базисной конституции пациента очень важна. Очень важен и другой продленный метод ¾ психодинамический; они являются здесь осевыми методами. Эта терапия перспективна для науки, для научного исследования, и она может иметь гибкие стратегии (от 1 до 10 сессий и более 10 сесссий в поддерживающей терапии). Причем для 1 сессий достаточно двух техник, для 10 сессий минимально необходимы (иногда в большом виде, иногда в маленьком) психодинамическая и когнитивно-бихевиоральная терапия. Когнитивная терапия в двух видах: базисные потребности и когнитивное искажение.

Теперь, что касается пациентов еще более тяжелых, которые требуют более 10 сессий, требуют поддерживающей терапии. Здесь уже больший удельный вес приобретает социальная терапия, повтор когнитивной терапии Эллиса, удовлетворение базисных потребностей и привлечение большего количества людей: семьи, социума. …

 Психоанализ очень трудно назвать научным подходом, потому что Лазарус, такой остроумный критик, говорит, что это находится между искусством и наукой. На самом деле это так и есть. Ничего страшного в этом нет. Я еще лоботомию застал. Я «средние века» застал. О чем мы вообще говорим? Насколько за это время (с тех пор, когда они отсекали лобные доли у больных) поумнели психиатры!

… Нет худа без добра. Конечно, вся эта психоаналитическая культура, которая было родной для России (Достоевский ¾ первый, самый глубокий психоаналитик; Фрейд его романы анализирует больше, чем Шекспира, Эдипа), «уплыла». Былтакой французский фильм, «Амели», абсолютно мультимодальный; в нем смешаны все жанры: драма, комедия, и совершено четко прочерчен психоанализ. То есть сценарист настолько знает психоанализ, как у нас профессионалы J))… Там дети пишут сочинения по психоанализу в школе.

Сейчас присутствует большой энтузиазм в области психотерапии. Очень много литературы. И у меня нет большого пессимизма по поводу нашей психотерапии… Она у нас фактически запрещалась, не было институтов, ничего не было. Государство запрещало эту область. 50 лет полного сна. А сейчас, наоборот: взрыв интереса. И куда-то должно все это вылиться, весь этот энтузиазм. Как мне сказал один колдун практик: «Главное в колдовстве ¾ сформировать намерение.» Если есть мотивация, то все остальное решается…

Вопрос: ¾ Что вообще работает в психотерапии? И какова доля в этой психоаналитической терапии суггестии?

В.В. ¾ … Я приводил пример случая, где я шел за пациентом, и я применил суггестию, отличие моего внушения – это был не раппорт, а «мотивированное внушение в рамках: эриксоновского гипноза. … Я еще 25 лет назад в Берлине делал доклад по гипнозу. Там был крупный международный симпозиум, где Клюмбе провожали на пенсию. Я исходил из концепции Бехтерева: мотивированное внушение, т.е. без содержания я не представляю себе гипноза. Гипноз, основанный на том, что надо внушать пациенту так, чтобы он ничего не понимал, не осознавал, я не принимаю. Я много раз видел, как таким образом лечат алкоголиков, я видел полную неуспешность такого лечения…

У меня был один случай. Меня пригласили курировать одного нашего спасателя, полярника, который где-то в Арктике упал с самолета, и у него была настоящая позвоночная грыжа. Он принимал до 18 обезболивающих таблеток-наркотиков. Операцию делать было невозможно: нельзя было делать анастезию. А тут ему присваивают Героя России, надо бы это сделать. И я с ним начал проводить самый обычный, банальный эриксоновский гипноз, исходя из положения, что гипноза нужно столько, сколько нужно пациенту. Мы с ним начали в разных модальностях что-то представлять. «Представьте себе ситуацию, когда вы успешны…» Он видит снег. «Вслушайтесь.» Он слышит хруст снега под лапами белых медведей и т.д. Я занимаюсь с ним трансовой техникой, а хирурги за этим наблюдают. Мы с ним беседуем. Он все рассказывает с подробностями, я все эти подробности поощряю: какие оттенки, какое небо, какой там низкий купол, какой там зимний горизонт, какие там нежные пастельные тона как все это прекрасно и т.д. Он впадает в легкую стадию гипноза, он со мной разговаривает. Я с ним час просидел (а он лежит в койке). Думаю: «Боли нет, он расслабился». А для чего здесь гипноз делается? Он еще и расслабляет. Там же возникают тяжелые спазмы, и он кричал криком от боли. И такой простой, гипноз снимает все. И не надо никакого содержания, ни дробления этой боли, ни выведения, ни НЛП, ¾ все это ерунда! … Я начал пытаться его выводить из этого состояния: «Ваши руки, ноги в тонусе, расслабление проходит…» Он говорит: «Не надо, не надо! – ты иди, я сам буду» И так он полдня пролежал без наркотиков. Его доза снизилась за один день наполовину. Потом меня попросили каждый день проводить с ним гипноз, пытаясь выбирать время, когда можно лежать до упора, сколько можно. Я делал гипноз, а дальше он сам все повторял ¾ столько, сколько ему хотелось, потому что он страшно боялся этой сумасшедшей боли. И он лежал по полдня. Когда прием наркотиков снизился до двух-трех таблеток, ему успешно сделали операцию…

Все были потрясены и меня засыпали вопросами: «Откуда этот материал?» А тогда каждый доклад начинался с эриксоновского гипноза… Меня прервали, а потом выступали и говорили, что это страшно интересно.

Вопрос из зала: ¾ А почему Вы классический гипноз не хотели применять?

В.В. ¾ Потому что я исходил из положения, что гипноза нужно столько, сколько надо пациенту… Без знания того, что происходит в классическом (эстрадном) гипнозе, как его можно проводить? Ведь это же изменение сознания! Я не знаю, на сколько это безопасно; я не знаю, что происходит во время этого гипноза; главное, что я не видел эффекта в нем. Пусть кто хочет, тот пользуется. Я никогда им не пользовался, даже будучи студентом… Рожнов, написавший книгу про Распутина, считал, что у Распутина были особые способности (какие-то колдовские), и у него самого они тоже есть. Кто-то верит в какие-то эзотерические вещи… А эриксоновский гипноз дает эффект. Вы все время сохраняете когнитивную связь. Если хотите, то можете застраховать себя от ошибки т.д.

Комментарий к.м.н., доц. А.И. Аппенянского:

¾ Если вам нравится такой гипноз ¾ работаете. Работая одним, другим, третьим методом, вы постепенно все равно нащупываете сферу его возможностей: где вы можете им действовать, а где нет. Не нравится ¾ пользуйтесь другим методом. Например, мультимодальным, который Владимир Юрьевич предложил. Ведь мы все, так или иначе, пользуемся мультимодальным подходом… Я должен сказать, что у Владимира Юрьевича прозвучало то, что пока еще не часто звучало в этой аудитории: может быть, мы перестанем очень увлекаться тем тезисом, что психотерапия ¾ это искусство? Это еще и знание: раз, два, три, четыре, пять. Как расположить, что сопоставить между собой, что проложить между всеми этими радикалами…

Я думаю, что и здесь, в психоанализе, суггестия ¾ основной вид терапии. Я не имею в виду классический гипноз, как вы это понимаете. Для меня главным остается вопрос: является ли инсайт постижением пациентом своей проблемы или это острое эмоционально-воспринятое блаженство от того, что он наконец-то согласился с вашим решением его проблемы?

В.В. ¾ Классически считается, что инсайт возникает только при использовании метафор («хождение вокруг да около»), подводя пациента к пониманию проблемы. На самом деле, это игра. И эта мысль принадлежит терапевту. Он старается ее преподнести в такой форме (с помощью конфронтации, интерпретации, метафор, свободного асоциирования, чтобы человек подумал), центрирует на базисной проблеме, и тогда человек как бы осознает ее сам. Конечно, это все делает терапевт. Но главное, что самосознание также активируется и укрепляется.

Комментарий А. И. Аппенянского:

¾ Есть такое древнее китайское правило: открывай охоту туда, куда тебе нужно. Когда идет охота на лис, три стороны ограждают, а четвертую оставляют открытой, чтобы они бежали навстречу ловцам…

В.В. ¾ Мультимодальная терапия не дает возможности для большого количества технической работы и по интерпретации конфронтации, метафор, снов. В ней все это резко сокращено… Позиция в отношении снов по-разному трактуется. Я, например, считаю, что сны инициируются в большей степени терапевтом, потому что если пациента специально погрузить в состояние детства, особенно с легким гипнозом, он обязательно будет видеть сны после этой процедуры. Иногда даже можно угадать, что он увидит.

Комментарий А. И. Аппенянского:

¾  Я думаю, что мы все регулярно переживаем некие фазы взросления в процессе нормальной обычной жизни… У меня были такие сны, которые можно толковать.

В.В. ¾ Особенно, если ты его сам сделал, то его очень легко толковать… Это техника сейчас, все-таки, уходит. Главное ¾ это по отношению к тебе пациента вычислить его конфликт, защиты и т.д.

Вопрос А. И. Аппенянского:

¾ Когда Вы работали с молодым человеком-психотиком (маниакальное состояние), Вы учитывали внутренние факторы?

В.В. ¾ А как же! Я работал с его «Я». У него фактически отсутствовали границы собственного «Я». Я работал с его границами собственного «Я», вплоть до конфликтных ситуаций. Я работал с созданием оппозиций его родителям: он ¾ это он, а родители ¾ это родители.

А.А. ¾ Дело в том, что у Вас внутренние факторы звучат как психопатологическая структура, как эндогения, а внешние факторы ¾ как область конфликтологии, психогении, стресса. Вам так не кажется?

В.В. ¾ Внутренний фактор ¾ это интрапсихический фактор работы над функцией «Я», которая у этого пациента была парализована. Я работал с ней, хотя это не считается хорошим делом при шизофрении… Ну, да, на определенные неприятности нарываешься, а что делать? Ну, какие неприятности? Договорились мы с родителями, что нельзя этот симбиоз продолжать и т.д. Поняли они меня, простили…

А.А. ¾ Практическая психиатрия Вас не раскритиковала ли бы Вас за то, что Вы здесь психологизировали?

В.В. ¾ Если бы я этот доклад делал в классической психиатрии, в определенном месте был, мне бы сказали в одном учреждении, что я болен шизофренией, в другом ¾ психопатией, в третьем ¾ еще чем-то, в четвертом ¾ что все в порядке.

Вопрос из зала: ¾ Насколько зависит эффект лечения от взаимодействия с родственниками пациента?

В.В. ¾ Коллосальное!

¾ А если с ними не удается достигнуть договоренности…

В.В. ¾ Но, смотря какой случай. Если очень серьезный, то, конечно, все насмарку пойдет. … Поэтому, я много раз подчеркивал, что мне приходится часто разговаривать с родителями, определенными словами, иногда очень жестко, определенным тоном.Иногда долго уговаривать – по ситуации. Много времени занимает хорошо структурированное разъяснение. Это просто необходимость, тогда понимают.

«подсоединением и ведением» Милтон Эриксон называл это Мультимодальная интенсивная

динамически ориентированная психотерапия

д.м.н. В.Ю.Воробьев (почетный профессор психотерапии МОП)

 

                     Лекции для врачей – психотерапевтов в Московском

               Профессиональном Объединении Психотерапевтов (МОП).

 

 

Глубокоуважаемые коллеги! Предлагаемые лекции посвящены довольно сложной проблеме: мультимодальной или интегративной динамически ориентированной терапии. Как мультимодальная терапия является дискутируемой проблемой, так и динамически ориентированная психотерапия ¾ сравнительно новая разновидность психоанализа ¾ тоже имеет свою особенность. Что касается мультимодальной терапии, то здесь существует одно очень серьезное противоречие. Когда мы знакомимся с психотерапевтической литературой, с какими-то методами психотерапевтической литературы даже очень солидных, высокообразованных людей, таких как А. Бек, то первое, что мы видим ?  Автор выдвигает определенный метод. Он 30 лет занимается психоанализом, потом пишет, что психоанализ ¾ плохой, малоэффективный метод, и я предлагаю другой метод, который решает все проблемы: Когнитивная терапия, основанная на выявлении «когниции», когнитивной ошибки, когнитивных искажений и т.д.. И вот таких агрессивно-настроенных методов выходит сейчас очень много, один за другим. Тем не менее, при анализе психотерапевтов в 80-х годах в США было обнаружено, что 2/3 американских психотерапевтов были, как их называет Лазарус, жесткий критик психотерапии, психоанализа, известный когнитивно-бихевиоральный терапевт, «мультимодальщиками». Сейчас, судя по разговорам с терапевтами, который либо работают в США, либо контактируют с американскими психотерапевтами, их становится в практике все больше и больше , хотя в литературе это почти не обсуждается. Если взять Россию, то процент психотерапевтов, пользующихся разными методами одновременно в работе с одним больным, значительно больше. Почти каждый, в той или иной мере использует такой подход. Здесь существует явное расхождение между теорией и практикой. Теория обосновывает какой-то один метод и отдает ему предпочтение перед всеми другими, а в практике психотерапевты пользуются преимущественно мультимодальной терапией. И это грубое расхождение между теорией и практикой очень мало дискутируется. Поэтому, существенная часть моей вводной лекции (примерно 1/3) посвящена теоритическим проблемам с частичными экскурсами в авторов и в историю.

В истории психотерапии (это известный факт), до 50-х, 60-х годов классический многолетний (до 5 лет) психоанализ был единственным методом психотерапии и оказывал влияние на культуру западных стран, где он был широко распространен: на литературу, на произведения искусства, оказывал влияние на разные молодежные движения (хиппи и проч.), вплоть до развития некоторых политических направлений. А остальные методы были как бы в тени; некоторые даже были юридически запрещены. В частности, глубокий директивный гипноз в течении 50 лет был запрещенным методом во Франции.

В клиническом направлении, как на Западе, так и у нас, преобладала методология монопроблемности, монопроблемные институты. Я, в частности, видел одних и тех же больных, которые лежали в разных учереждениях. В одном месте они имели диагноз «психопатия», в другом месте эти же больные имели диагноз «шизофрения». И все институты строились на углубленном изучении одной проблемы. Такие были времена…

Постепенно в общей науке стали развиваться методы обработки информации, способные организовать и охватить какие-то валидные группы, самые широкие и эклектические матрицы. То есть, набор знаний по определенному предмету и организация их в определенные кластеры. В период компьютерной революции, в которой мы живем, и которая считается самой крупной революцией за все время существования человечества, значительно более быстрой, более опрокидывающей, чем освоение земли, чем развитие промышленности и т.д., происходит сильнейший переворот не только в науке, но и в области клинической психопатологии, в области клинического мышления. Как вы знаете, в современной диагностике, которая началась с DSM (МКБ; американская диагностика ушла далеко вперед: я видел DSM-IV, -V), происходит тоже самое, что и в других науках: многоосевая система диагностики. Например, последние американские диагностические системы включают в себя 5 диагностических осей. Первая ось ¾ это симптомологическая характеристика, синдром; вторая ¾ это характеристика личностного расстройства; третья ¾ характеристика стресса; четвертая ¾ характеристика соматического состояния; пятая ¾ общая оценка психического здоровья в баллах. Таким образом, диагностический вид современного больного (психического, невротического, любого) дает очень большое представление о том, с кем вы имеете дело. И такая многосторонняя диагностическая оценка человека постепенно проникает и в психотерапию.

 Собственно термин «мультимодальная» ¾ это просто-напросто отражение в психотерапии многосторонности, эклектизма, многоосевой диагностики и т.д. Этот термин распространен в общей науке и в медицине. Например, если мы возьмем туберкулез, то все начинается с мультимодального исследования туберкулеза и т.д.. Лазарус, который первый использовал в психиатрии этот термин, исходил из того, что такой термин понятен, хотя могут быть и другие термины. Психоанализ оказался не дееспособным во время статистической обработки (статистическая психопатология дала огромные, колоссальные результаты): то, что было в психопатологии психоаналитическим не вошло в системы DSM, МКБ. Американцы работали по психоаналитическим концепциям психопатологии. В частности, любимым психиатром Америки был никто иной, как Блейер. И от Блейера в DSM ничего и не попало; все его и психопатологические расщепления (основные расстройства), и его латентная шизофрения оказались статистически невалидными. Например, латентная шизофрения распалась на разные группы и в DSM ее нет. И в МКБ-10, используемой в большинстве стран, ее нет.

В психотерапии процесс более многостороннего мышления начался в Америке в 50-е, 60-е годы. Одним из вдохновителей процесса пересмотра  того, чем является психотерапия, что такое разные методы психотерапии, был главный психиатр Америки Франц Александер. В эту группу входили самые крупные специалисты, в том числе председатель психоаналитической академии США Джад Мормор. Тогда появилось и «Ганзерово т.е. одностороннее стекло», и самые разные методы, когда можно было смотреть записи сессий, записи того, как психотерапевт работает с пациентом. И эта группа самых крупных специалистов США (там психоанализ преподается, начиная с медицинского института, в рамках психиатрических учебников, поэтому все американские психиатры, которые к нам приезжали, с которыми приходилось вместе смотреть больных, поражались, что в нашей истории болезни нет психоаналитического анамнеза), члены которой смотрели разные методы психотерапии, которые тогда нарождались, приобретали популярность, пришла к выводу, очень удивившему самих специалистов, что эффективность разных методов психотерапии приблизительно одинакова. (Тогда уже появились методы гуманистической терапии: К. Роджерса, М. Эриксона, экзистенциальная психотерапия, гештальт-терапия и т.д.). Эти методы оказались не менее эффективными, что вызвало сильную реакцию (при наличии культового метода с вождем, со всеми прочими атрибутами любого культа): оказалось, что и другие методы столь же эффективны. Тогда встал вопрос перед авторами этого проекта, продолжавшегося довольно долго: почему так происходит? Почему методы разные, а эффективность ¾ одинакова? Они пришли к такому выводу, что есть общие составляющие психотерапии, что не следует придавать значение тем теоретическим концепциям, в которые была 100% вера. И появился скепсис по поводу того, что психотерапевты очень плохо знают, за счет чего возникает эффективность во время психотерапевтического процесса, за счет чего больному становится лучше. Психоаналитики считают, что за счет выявления ранних травм, различных техник, достижения инсайтов, другие психотерапевты считают по другому. В конце концов стали выделяться общие составляющие психотерапии. Да, это внесло определенный скепсис в ведущую позицию психоанализа и к 80-м годам количество психотерапевтических техник стало расти и достигло 300. К концу 20-ого века указывалась такая цифра как 500. В частности, в известном четырехтомнике «Эволюция психотерапии» эти цифры указываются. Может быть, сейчас их уже больше.

Реплика из зала: ¾ Мне известна цифра ¾ 3200.

В.Ю. ¾ Возможно… Какое-то время этот процесс вызывал ощущение хаоса и некоторой конфронтации, потому что каждый автор, который описывал какую-то методику, конфронтировал с другими авторами. Это было названо Лазарусом «психотерапевтические войны». В результате психоанализ за эти годы сильно изменился. Он потерял роль культового метода, и число сессий сократилось к настоящему времени с 5 лет от Фрейда до 3 лет, когда начал свои исследования Александер, и сейчас все сократилось до 10 сессий: больше чем за 10 сессий денег не платят. Причем это контрактная система: договариваются о цене, договариваются клиент с психоаналитиком, и психоаналитик проводит 10 сессий. Если это в какой-то клинике проводится, то половина оплачивается клиентом (100$), половина ¾ страховой компанией (100$). Стоимость психоанализа сократилась до 200$: это самая высокая цифра в мире. При этом, психоанализ остается самым дорогим методом психотерапии. По оценкам специалистов, за последние сорок лет цена (стоимость) психоанализа сократилась в 10 раз. Об этом пишут и специалисты-психоаналитики: снизилось государственное финансирование психоанализа.

Далее, мне бы хотелось отметить, что внутри самого психоанализа произошли существенные изменения. Появилось такое понятие как «психодинамическая терапия», авторы которого подчеркивают, что сохраняется полная теоретическая связь с психоанализом, но сместился интерес с «копания в детстве» до качества взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом, главным образом на позиции «здесь и сейчас» (особенно с введением понятия «контртрансфер»), и, естественно, т.н. «сжатие» прошлого. Такая эволюция психоанализа получила название «психодинамическая терапия», как я уже говорил. Но все же следует отметить, что по этому описанию психодинамической терапии чувствуется ее определенное сходство с гуманистическими методами, гештальт-терапией, экзистенциальной терапией и другими. Все-таки фокус психотерапии сейчас направлен на «терапевт-пациент».

Мне хотелось бы отметить, что основная масса психоаналитиков, для того,  чтобы сократить психоанализ до 10 сессий, пришла к мысли о сокращенном курсе психоанализа за счет сжатия основной модели. Усилиями многих авторов (Александера, Милана, Сифнеоса, Манна, Дованво, Зоненберга и др.) были сформулированы основы краткосрочной психодинамической терапии. Цель этой терапии заключается в определении одного основного конфликта за счет игнорирования менее значимых и разрешении его через трансфер (перенос). Однако, если рассмотреть клинические показания-противопоказания при основной модели краткосрочной психодинамической терапии, то в литературе все противоречит тому, что происходит в практике. Я могу просто прочитать противоречие противопоказаниям психодинамической терапии. К ним относятся: а) те группы больных, у которых не формируется или затруднен классический объектный трансфер; б) нарциссические расстройства (кстати, выдвинутые психоанализом); в) пограничные расстройства; зависимые, шизоидные, параноидальные личностные расстройства и другие состояния, ¾ то есть практически все более тяжелые личностные расстройства… Варианты отрицательного контрпереноса, ургентные состояния, поведенческие эксцессы, антисоциальное поведение, употребление алкоголя и наркотиков, суициды, склонность к аутохтонным изменениям состояния, биполярное расстройство, слабая заинтересованность пациента в аналитической терапии, нестабильное отношение к терапевту, большая вероятность к обрыву лечения, примитивные формы защиты, особенно проекция «расщепления-отрицания», неспособность мыслить в терминах чувств, слабый или неадекватный ответ на пробную интерпретацию. То, что я сейчас прочитал в качестве противопоказаний, говорит о том, что такой психоанализ применим фактически преимущественно к здоровым людям, потому что чуть что тяжелее ¾ уже противопоказание для проведения краткосрочной динамической психотерапии. Тогда спрашивается, как ее проводить?

Сложившаяся к периоду формирования DSM (80-е годы) ситуация в психотерапии была определенным образом взорвана манифестом Лазаруса. Опираясь на данные Александера и свои собственные, он впервые ввел в психотерапию термин «мультимодальная», что является аналогом теории эклектизма методологии, которая сейчас является доминирующей. Его работа по техническому эклектизму очень остросюжетная, очень остроумная. В ней он пишет об отсутствии научности в психотерапии, , о научности конкретных связок, но ничего позитивного он, в общем-то, не вносит в психотерапию, потому что тот вывод, который он делает (о том, что нужно проводить параллельные биохимические исследования и с их помощью выявлять, за счет чего у человека происходят изменения) ¾ полная утопия. Таких утопий уже было много в психиатрии, они все хорошо известны. В его критике выделены 10 пунктов. Она очень остроумная, очень резкая, произведшая огромный эффект на психотерапевтов. Одна из тем критики была по поводу построения психотерапевтической тактики, которую он назвал «прокрустово ложе». Как в психоанализе было показано, что нужно сначала создать трансфер, потом то, се, пятое, десятое, с такого-то момента начинать интерпретацию, ¾ и он это называет «прокрустово ложе» и показывает, что это можно сделать по-разному. Это момент негативный, но к нему следует прислушаться, потому что он убедительно доказан.

Более позитивным оказалось исследование Джада Мормора, который начинал еще с Александером. Когда он ушел с этого официального поста и стал более свободным от критики психоаналитиков, то на Всемирном конгрессе психотерапии, где было несколько тысяч психотерапевтов, и где выступали самые крупные психотерапевты мира, Джад Мормор выступает с более позитивной программой общих состовляющих в любой психотерапии. Он пытается выстраивать стратегию, то, что Лазарус называл прокрустовым ложем. Он считает главным методом психотерапии психоанализ, как единственный  лонгитудинальный и близкий по этому главному, также как и многим другим показателям к клинике, к другим методам, и предлагает стратегию терапии. Стратегия Джада Мормора:

1. Построение терапевтического альянса.

2. Снижение эмоционального напряжения (с этим трудно согласиться).

3. Конфронтация, интерпретация, создание когнитивной основы для дальнейшей терапии.

4. Исследование базисных потребностей.

5. «Терапевт-модель» для больного (фактически, это разновидность оперантного обусловливания Роджерса).

6. Внушение и убеждение.

7. Повторение.

Мормор делает вывод, что в основе такой терапии должно лежать лонгитудинальное исследование пациента. Однако, дальнейшего развития взглядов Мормора не произошло, а применение мультимодальности в терапии происходит. Вопрос обоснованности этого противоречия остался. Планы и техники созревают и меняются лишь в процессе терапии, как утверждает Арнольд Лазарус, и мне кажется, что это правильно, что это является перспективным направлением ¾ определение изменений этих стратегий, которые происходят в психотерапии, в какой момент они меняются. Ясно, что они не должны назначаться сразу, как некоторый контракт, план, без знания пациента, без понимания его реакции и без контакта с больным. Процесс интеграции методов идет.

Я уже много лет занимаюсь такой смешанной терапией и пришел к некоторым выводам. Первый вывод: в психотерапии существует такая вещь, на которую мало обращают внимание. Клиника учит тому, что врач должен учитывать как конституцию пациента, его генетический склад, так и внешние факторы. На самом деле клиника глубоко биологизирована, и клинические исследования придают внешним факторам, безусловно, недостаточное значение. Я много раз видел, когда разбирали пациентов с разными западными специалистами, и все, включая и восточно-европейских специалистов, удивляются, на сколько мы плохо учитываем внешние факторы. В то же время, наши огромные клинические истории болезни (таких тоже нигде в мире нет) в какой-то мере это компенсируют. Психоанализ, начиная с Фрейда, говорит тоже самое: нужно учитывать врожденные факторы человека и нужно учитывать факторы прохождения этого пациента через кризис. На самом деле психоанализ занимается исключительно внешней стороной вопроса травм, конфликтов и т.д. Психоанализ генетическую конституцию пациента не учитывает. Я не видел ни одной психоаналитической работы, где бы эти вопросы вместе обсуждались. Но если клинически они объединяются, то удовлетворяют всему, потому что оба метода лонгитудинальны, в обоих методах учитываются возрастные кризы, которые берутся из общей возрастной периодизации, и любая, будь то древне – Китайская, или современная общая возрастная периодизация тоже сделана в первую очередь по половому признаку: в ней участвовали все специалисты ¾ психологи, биохимики, анатомы кто угодно. И в психоанализе: 8 стадий, замечательно описанные Эриком Эриксоном, тоже совпадают. И роль пола, роль возрастного периода, в оценке пациента совершенно огромна. Например, нарушения отношений любви у подростка и восьмидесятилетнего человека будут совершенно разными. Взять психопатологию: есть психопатологические симптомы, которые фактически встречаются только у женщин, некоторые ¾ у мужчин. Многоосевая диагностическая система DSM и мультимодальный подход к терапии. Наконец, в психоанализе стали появляться работы, адаптированные к диагностике DSM. Таким образом, клиническое и психодинамическое понимание (я здесь согласен с Мормором), должно быть диагностически предпочтительным. Что касается психотерапевтического плана, то он должен быть гибким, а продолжительность терапии не должна быть определена жестким контрактом, например, 10 дней, как это делается многими зарубежными психиатрами.

В моем собственном материале краткосрочной мультимодальной динамически-ориентированной терапии я бы мог очень приблизительно выделить три стратегии: однократная терапия (в зависимости от ситуации она может занимать разное время, чаще всего это длительная терапия, не меньше 1 - 3-х часов), терапия, занимающая около 10 сессий, и интенсивная терапия: те же 10 сессий + поддерживающая терапия, в которой нуждается человек, и социальная реабилитация, в которой так или иначе должен участвовать психотерапевт.

Я хотел бы привести маленькие примеры однократной терапии. Причем, на этих примерах я хотел бы показать, что чем случай легче, тем меньше методик применяется, а чем более тяжелый случай, тем методик применяется больше. Случаи однократной терапии касаются достаточно легких пациентов, где виден и хорошо просматривается конфликт. Я могу привести примеры из клиники по этому вопросу. Например, я живу в ближнем Подмосковье и вижу такую ситуацию за забором. Снимает дом один иностранец (из Люксембурга), у него русская жена и девочка 3-х лет. Это девочка, время от времени, кричит совершенно истошным голосом. Я с ней однажды поговорил: очень милая девочка, конституционально совершенно нормальная, физически крепкая, но время от времени совершенно истошно кричит, падает на пол. А рядом живет сосед, меня спрашивает: «Что с ней делать? Ну так кричит!» Я говорю: «Ладно, посмотрим.» И я начал наблюдать. Сижу, книжки читаю, пишу и наблюдаю, что эта девочка с няньками, а ее отец не уделяет ей абсолютно никакого внимания: он приходит со своей работы какой-то задумчивый, мрачный, полностью отсутствует физический контакт с ней, ничего не показывает и проч. Вот такой человек, чуть странноватый. И я говорю своему соседу: «Понимаешь, у девочки большие проблемы: могут быть комплексы с мужчинами, роль отца почти полностью сведена к нулю, а отец должен с ней играть» и т.д. Тогда он ему сказал: «У меня сосед, доктор, он рекомендует такую-то вещь». Тот сказал, что у него нет времени. И тогда мой  сосед стал с ней заниматься: в футбол поиграл, на велосипеде катался, и девочка вдруг схватила его за шею ручонками, стала называть его папой, полюбила его. Тогда я пришел к Бельгийцу,познакомился с ним и сказал: «У девочки уже два «папы». Если Вы хотите остаться единственным папой своей дочери, вы должны немедленно начать уделить ей достаточно внимания: поцеловать, показывать какие-то навыки» и т.д. (я шел по рекомендациям Эрика Эриксона: по описаниям возраста умелости, по-моему, в котором роль отца большая, и в котором закладывается дальнейшее отношение к мужчине, безопасное, и девочки не комплексуют, если с ними ласково обращаются и т.д.). Я ему сказал: «У девочки уже раздвоение, и скоро вы вообще потеряете свою дочку.» Я говорил с ним в резкой императивной форме, и в конце-концов, смотрю, он с ней тоже начал играть в футбол, начал на руках ее носить, начал показывать велосипед и т.д.. Девочка совершенно изменилась сразу же вслед за изменением поведения отца : она стала веселая, общительная, стала играть с детьми, и от этого совершенно ничего не осталось ¾ ни криков, ни капризов. Она производила только что впечатление какой-то полуненормальной девочки и всего лишь решение этого конфликта изменило ситуацию. Я считаю, что здесь было применено два метода. Первое: выявление того конфликта, который существует… А по конституции (в клиническом аспекте) она была совершенно здоровой девочкой, со здоровой наследственностью, энергично реагировавшая, эмоциональная, умненькая. Второе: семейная терапия ¾ потому что, если бы не была проведена таким вот жестким образом семейная терапия, конфликт бы не разрешился. То есть ¾ небольшое количество методов и однократная сессия, если это можно так обозначить: потратил на все часа два…

Другой похожий случай, и, между прочим, очень опасный. На прием ко мне пришли : девочка 6-ти лет, ее мама и бабушка. Проблема заключалась в том, что эта девочка (а она умная, очень развитая, умеет хорошо скрывать, говорить то, что она считает нужным, т.е. девочка с чертами акселерации, взрослости и т.д.) начинает говорить весьма опасные вещи: что она полноватая, что у нее лишний вес, что ей нужна диета, что она отказывается от одного, от другого, от третьего, от четвертого, от пятого, от десятого. Родители, естественно, в большем недоумении. Психологический портрет девочки напоминает базисную параноическую конституцию. Девочка не простая. С ней войти в контакт было очень сложно. В данном случае, анамнестическая ситуация была понятна, потому что я анамнез собрал: в семье был развод и были препятствия со стороны очень деловой мамы, красивой женщины, которая работала в фирме, зарабатывала деньги. И у девочки были препятствия для контакта с отцом. Она вела себя следующим образом: рассказывала свою концепцию, доказывала, что может это другим девочкам или ребятам не нравится… Но потом, при помощи эмпатических методов, при помощи эриксоновского синхронизирования, она вдруг внезапно «раскрылась» и оказалась мягкой девочкой, которая стала рассказывать всю драму своей жизни: что она переживает и т.д. , и т.д. Тогда я вызвал мать, бабушку, сказал, что если они не изменят свое поведение, то будет просто трагедия: через несколько лет будет самая настоящая анорексия, из-за такой вот неправильной позиции. Все это можно было расценить как мелочь, но самом деле это очень важно. Я провел с ними длительный и очень жесткий разговор, мы вместе проработали будущие встречи с отцом, как должен вести себя отец и т.д. Поскольку это были знакомые люди, я имел обратную связь и катамнестические сведения: в итоге, ситуация разрешилась. Это чуть более сложный случай. Здесь было использовано малое количество методов. Были использованы гуманистические методы Милтона Эриксона, иначе к этой больной подобраться было просто невозможно. Если просто занимать пассивную позицию или становиться на позиции одной техники динамической терапии, тогда нужно было бы проработать полгода только с одним установлением терапевтического альянса и переносом. Было выявление конфликта, который тоже относится к области психодинамической диагностики и была бихевиоральная терапия с родителями, семейная терапия. Диагностически здесь очень хорошо сработала пиктограмма с изображением семьи..

Следующий случай из такой же однократной терапии я хотел бы привести. Я работал на регламентированном по времени приеме – 1 час. Мне повезло, что время было не ограничено часом – это был последний пациент. Если бы оно было ограничено, ничего бы не произошло. Транзитом через Москву ехали люди с больным 10-ти летним мальчиком. Пришли они на прием, и у них в этот же день был билет на самолет, т.е. условия были такие: вот вам мальчик, вот вам семья и вечером билет на самолет. Присутствует вся семья: мать, отец, девочка 5-ти лет и мальчик 10-ти лет. Пациент: мальчик с генерализованными тиками, состояние близкое к синдрому Жиль-Делятуретта. Живут они где-то в районе Предуралья, без телевизора, люди очень бедные, но красивые, достойные, хорошо одетые. Мальчик в настоящий момент получает 6 мг. галоперидола. У детей обмен идет быстро и дозы они дают достаточно большие. Никаких побочных явлений нет. Я просто работал с такими больными (с Жиль-Делятуреттом) и мы делали дискретно, через день, чтобы препарат вывелся, по 200 мг. реланиума и в течении длительного времени, вплоть до легких нарушений сознания, и только в таких случаях эти генерализованные судороги начинали отступать, а длительность курсов была 1,5 месяца  ¾ это вроде бы очень серьезное расстройство. Однако, что из себя представлял этот мальчик? Мальчик не очень-то походил на больного с синдромом Жиль-Делатуретта, потому что все-таки какая-то дегенеративность у этих пациентов бывает. Этот же мальчик производил впечатление очень живого, быстрого, способного, моторно-ловкого, увлекался футболом (а для этого нужно быть разносторонне координированным), с большой скоростью переработки информации, все схватывающим мгновенно. Вот такой мальчик ¾ и 3 часа времени. Я, естественно, нахожусь в панике, потому что проблему себе представляю, возможные трудности ¾ тоже, а делать что-то надо. Естественно, начинаю смотреть в глаза. Глаза у него открытые, доверчивые. Я начинаю с ним беседовать с отзеркаливанием, потому что мальчик ¾ с откровенным базисным доверием, и даже больше ¾ это проявляется с ходу. Моментально происходит перенос (это чувствуется в контакте): у мальчика появляется буквально настоящая, яркая любовь. Видя это, я для скорости (так как у меня другого выхода нет) начинаю погружать мальчика в эриксоновский транс, по методике, которую он разработал для своей дочери: проработка представлений в разных модальностях и в трех рядах. Это известная вещь, которая используется для самогипноза. Мальчик сразу же свободно погружается в этот транс, происходит очень сильный контрперенос, я бы сказал «любовный». В трансе, не успев даже выяснить из-за ограничения времени анамнез, мне надо было уменшить его тики, надо было его расслабить: я трогал его тело, тело расслаблялось, тики начинали проходить. Он, кстати, был атипичный пациент с синдромом Жиль-Делятуретта: не было вокальных судорог, был лишь только тремор в руках. В процессе некоторого углубления транса остался лишь тремор век, который вскоре прошел. Как только состояние стабилизировалось, в беседе выявилось, что тики появились после рождения сестры, на которую переключилось все внимание родителей. Мальчику казалось, что его никто не любит, ему было грустно. В этом состоянии было проведено мотивированное внушение (Бехтерев): «Папа тебя любит, ты у него единственный сын, и ты много рассказывал, сколько он тебя всему научил и продолжает учить.» После этого мальчик был постепенно выведен из транса. Тики не возобновились. Следующей частью сессии была семейная терапия. Родителям, в особенности отцу, даны были жесткие инструкции по поводу возобновления тесных контактов с мальчиком, таких как совместные походы на рыбалку, подготовка дров на зиму и т.п. Было предложено позвонить и сообщить о состоянии мальчика. Был один звонок через три месяца: тики не возобновлялись.

Далее, я бы хотел привести пример усложнения терапии. Это возникает в более трудных случаях… Если бы у меня была возможность, я бы этого мальчика лечил бы, по меньшей мере, сессий 10… В таких случаях терапевт вынужден использовать все большое количество методов. Я не знаю, выглядело ли это достаточно убедительно, но я специально построил такую лесенку от более легкого до более тяжелого больного (на материале трех случаев). В целом, они имеют свою внутреннюю логику: я иду за пациентом, я выполняю то, что от меня требуется. Но при анализе получается вот такая вещь. Это же касается случаев, на которые приходится около 10 сессий. Я приведу пример одной пациентки… Вообще, я работаю преимущественно со сложными случаями, потому что мне посылали из разных источников больных, которые плохо лечились. Это был как раз такой случай: пациентку мне прислали из больницы.

Пациентке было 16 лет. Она лежала в больнице после того, как ее бросил молодой человек. Лежала шесть месяцев, почти все время на постели, практически не вставая, ни с кем не разговаривала. На все вопросы либо не отвечала, либо говорила: «Пусть вернется мой молодой человек!», называя его по имени. Был поставлен диагноз «шизофрения», лечили ее соответственно ¾ нейролептиками. В истории болезни она характеризовалась как способная, энергичная, владеющая иностранными языками, училась хорошо, т.е. была достаточна адаптированной и стеничной. Ее родители решили выписать девушку из больницы, потому что вроде бы лежит человек в больнице, его чем-то колят, ¾ но она какая-то бледная, страшная. Я работаю индивидуально, один на один с пациентом. Приводит ее ко мне мама. Пациентка пришла с эпатирующим поведением, кривляется, строит гримасы, возводит к небу глаза, на вопросы отвечает с негативизмом, старается иронизировать над терапевтом: ищет какие-то недостатки, делает замечания, крайне иронически отзывается о психиатрах из больницы, которые ее лечили. Одета по подростковому эпатирующе, но несколько подчеркнуто для приема у психотерапевта: стильно рваные джинсы, незастегнутая кожаная куртка, незастегнутые рукава, неряшливая всклокоченная прическа. В беседе специально старается все путать, перебивать, ставить все вопросы в тупик. Специально разрывает логику беседы, чтобы поставить терапевта в сложное положение, чтобы он потерял смысловую нить. Формирование терапевтического альянса, контактирование затруднено, прежде всего сложностью построения каких-либо логических зацепок, через которые можно было бы развить какую-то мысль и т.д. Эмпатическое контактирование вызывает у нее передразнивание, попытки синхронизации дают очень медленный, незаметный результат. Из этого начинает выстраиваться какая-то стратегическая задача. Это не то, что было с мальчиком, а как раз наоборот. Что является задачей в таком случае? То, что он крайне мешающий, не дающий возможности как-то сблизиться с пациенткой. Необходимо изменение когнитивного стиля пациентки, всей этой разорванности беседы, негативизма, эпатирующего поведения.

Первая сессия, на которой главным была возможность отреагирования… Я принимаю такую позицию ¾ раз идет такой напор, негативный, который меня просто мучает, который мешает мне сосредоточиться ¾ и в моем поведении появляются как бы «мазохистические» элементы. Я страдаю ¾ она старается меня всячески «отрицать» («отрицание» здесь выступает как механизм защиты). Вот такое поведение: «надо дать ей отреагировать своими защитами, я их провоцирую еще больше», дало зачатки того, что пациентка стала ходить на прием. Ее никто не ругает, ей никто не противоречит, ее «стрелы» достигают цели, ¾ почему бы второй раз не придти? Надо хорошо знать: если ты сделаешь что-то не так (не такой жест или что-то еще), то такие пациенты просто встают и уходят навсегда. Ее удовлетворение от первой встречи побудило придти еще. А дальше пошло.

На первых двух-трех сессиях она проявляла явные садистические тенденции, тенденции отрицания: специально опаздывала на 2-3 часа, вызывала коллосальные неудобства: захотела, чтобы я ее дома принял, и я ее принимал за городом, в своем доме. Она специально приезжала на последней электричке, чтобы остаться у меня ночевать. Я ночевал один, и она создавала определенное напряжение, определенное неудобство и т.д. Я все это терпел. В таком же ключе продолжалась и третья сессия. Начиная с первой сессии, я обнаружил, что она проявляет интерес и достаточно высокую толерантность к конфронтации. Попытки какой-либо интерпретации (например: «Девочка, что ты меня мучаешь, уставшего человека!»), осторожной конфронтации как-то на нее действовали. И это позволило, видя ее поведение, выделить основные динамические моменты, а именно тенденцию к отрицанию, базисную конституциональную стеничность и хорошую социальную приспособленность. По анамнезу, который я собрал у матери до всего этого, ее отец был жестоким человеком, бил ее, пациентка ему мстила, ломала его рабочие приборы, разбрасывала рукописи, прятала их. Дома были постоянные скандалы, напряженная обстановка. Для нее были характерны фантазии, что она из другой семьи, другого происхождения и когда-нибудь своих настоящих родителей найдет…  ¾ так как продолжался набор материала, который отражался в сложившихся отношениях. Отсюда и отрицание меня, отрицательный перенос ранних паттернов к отцу. При этом у пациентки обнаружилась самая лучшая форма когнитивной защиты: она старалась быть лучшей ученицей в школе. Пациентка уже как бы привыкла к таким отношениям (к 4-ой сессии) через оперантное обуславливание: я старался с ней говорить все более и более интеллигентным языком, поскольку у нее присутствует пубертатный жаргон, особо опрятно и строго одеваться, и постепенно пациентка стала меняться по этой модели. Она любила неожиданности, для нее не было важным впечатление, которое она производит на человека и т.д. То есть, это была роджерианская техника. Постепенно она стала говорить более связно, логично. Однажды, решив поразить терапевта, она пришла совершенно неузнаваемая: изысканно, очень строго одетая в темно-синий костюм, с большим вкусом, соответствующей прической… В общем, пришла такая вот дама, очень эффектная. На это, естественно, последовало поощрение, что вот она такая красавица, такая стильная, такая и такая. С этого момента стала понятна дальнейшая стратегия - произошел приемлемый для работы терапевтический альянс.

На шокирующее заявление (с моей стороны), что у нее не было настоящей любви с этим парнем, из-за которого она полгода лежала в больнице, она сделала круглые глаза и ответила: «Нет, была любовь.»  « что ты понимаешь под любовью?» И она не смогла мне ничего сказать. Я говорю: «Давай разбираться, что такое любовь.» Естественно, она обнаружила здесь полную несостоятельность, не смогла связать двух слов. Я ее  в таком состоянии раздумья (глаза навыкате) немного подержал, потом ей надоело выкатывать глаза, она стала проявлять интерес к этой теме, осознала, что наступают неловкие паузы в молчании, что она не состоятельна, что она ничего не может сказать… А я продолжаю спрашивать: «Что такое любовь? В чем любовь у вас проявлялась?» И потом начинаю распрашивать так, как это описано у Кернберга, в его одной из последних изумительных книг об отношениях любви, которая так и называется: «Отношение любви». По сравнению с «Искусством любви» Э.Фромма, по сравнению с «Любовь и оргазм» А.Лоуэна, это очень энциклопедичная книга. В психоанализе выделяются три компонента: длительные и достаточно устойчивые сексуальные отношения, которым придается наибольшее значение: идентификация или близость; идеализация. Я ей начинаю объяснять, начинаю давать интерпретации, что у нее не было набора любви, что у нее были идеализация и сексуальные отношения. А подлинной близости у нее с этим человеком не было; она этого человека оценивала как чуждого и чувства близости у нее никогда не было, и, оказывается, говорить с ним ей было не о чем и т.д. После этого разговора у нее произошел инсайт… Раньше была инсайт-ориентированная психотерапия в психоанализе, потом вместе с критикой психоанализа стали и инсайт критиковать. Но инсайт был и остается  очень ценной вещью. Сейчас представители современного психоанализа (Кехле, Томе) называют инсайт «удачным сеансом» или «творческим содружеством». Инсайт ¾ «озарение», в буквальном переводе. У пациентки возникает инсайт: любви у нее не было. Здесь же начинается затрепанная, как в покере, козырная карта: ее динамический конфликт, ее отношения с отцом и ее семья, из которой она хотела в мечтах бежать. Теперь необходимо сделать перерыв, чтобы пациентка все это пережила как следует, продумала, смогла понять, что она находится еще в таком состоянии ¾ состоянии конфликта, хотя и не видясь с ним. Это терапевт должен очень тонко чувствовать и не дать возможности прерваться этому инсайту, и следующую сессию проводить тогда, когда он еще существует, когда пациентка еще находится в этом процессе. У нее очень много наплывов разных мыслей, ей сны всякие снятся, ¾ огромный материал для работы психотерапевта, для дальнейших интерпретаций. Затем из рукава вынимается карта ее детского базисного конфликта, проработка ее защит, в частности, базисного отрицания, регрессивного поведения: гримасничания, передразнивания, обесценивания и т.д.  Я ей расказываю, как я все это на себе испытал, как мы с ней прорабатываем перенос-контрперенос (как положено), и у пациентки наступает второй очень серьезный инсайт. И, собственно говоря, это был пик терапии. Пациентка изменилась во всех отношениях: это стеничная, прагматичная, умная, как все современные конституционально нормальные, быстрая, с моментальной переработкой информации, логичным мышлением, с большой скоростью чтения (500 страниц в день ей ничего не стоит прочитать; вообще, сейчас очень способные дети, если они конституционально нормальные); она уже в свои 16 уже работает, как-будто она какая-то американка… Затем, мы стали работать в когнитивно-бихевиоральном ключе. Я ей говорю, что она такая успешная, что она добьется больших успехов в жизни, добьется больших успехов в своей фирме и т.д.  Это правда: здесь нет никаких уловок. Она все это прекрасно понимает, и, в конце концов, когда я подсчитал, оказалось, что мы провели всего 8 сессий, и на этом работа была закончена. Она мне сказала, что сейчас она себя полностью проанализировала, что ее сильная сторона ¾ секс, что этим она мужчин поражает, а дальше посмотрим.

Теперь, если рассмотреть эту девочку (шизофрения здесь и близко не лежала, даже близко), то это просто реакция стеничной натуры, с выраженным сопротивлением к своему отцу, который действительно был очень крутой человек, и она боролась, и она все же в этой ситуации выжила и очень хорошо выстроила свою защиту (сублимацию). Почему я говорю о важности клиники? Потому что эту больную мне прислали как безнадежную шизофреничку: может быть я что-нибудь сделаю, поскольку занимаюсь психотерапией. И ее базисная конституция позволила справиться с полугодовым госпитализмом, нейролептиками, уколами и т.д.

Вернемся к следующему вопросу. Я привожу еще один случай, который уже более сложный, и более сложно проводился… Я читал Джада Мормора, прочитал все его стадии и получается, что если вы будете работать с пациенткой только в гуманистической манере (она обезъянничает ¾ вы обезъянничаете; это не работа), толку это не даст. В этом случае идет пробная конфронтация, с самого начала идет пробная интерпретация: вы немножко зеркалите и тут же, с пол-оборота, начинаете немного конфронтировать. Вы условно ей показываете свою «мазохистскую» позицию: вы даете ей понять, что она вас обижает и т.д. Это ¾ конфронтация. Поэтому, я лишний раз хотел показать: до того, пока вы не установили с пациентом рабочего терапевтического альянса, ни о каких стратегиях и речи идти не может. Либо вы попадете в смешное положение, либо еще что-то. Вы идете от пациентки: что она просит, как реагирует, вы видите сразу все ее формы защит и отрицательный перенос, очень богатый. Это дает вам огромную пищу для работы, вы продумываете, вы закладываете на будущее базисный конфликт, который будете прорабатывать и т.д. Здесь использовались: элементы гуманистической терапии, элементы эриксоновского отзеркаливания; также использовались элементы конфронтации. В отличии от того, что писал Мармор о всех больных («их нужно успокаивать»), ¾ это не так. Эта пациентка сама показывает, что с ней техника работы должна быть другой, и поэтому критика Лазаруса, называвшим это «прокрустовым ложем», здесь убедительно демонстрируется.

Вторая позиция. Во всех случаях, когда я проводил сессии психотерапии (и в этом случае тоже) была связка трех методов, которые первыми вошли во все учебники мировой психиатрии. Прежде всего, конституция пациентки, как бы она не исследовалась: психологически, психопатологически, как угодно. Если брать ее по психиатрической классификации, то она была нормальная, но по ее психологическому портрету она была ближе к гиперстеническим личностям; она, может быть, говоря метафорически, пойдет и по трупам на своем жизненном пути. Эмоционально толерантная, показывающая хорошую жизнеспособность, приспособляемость, сопротивление к самым тяжелым условиям, в том числе семейным… Мне практически не приходилось никогда обходиться без этой связки трех методов: понимание с какой конституцией я имею дело, ее психоаналитическая диагностика (определение ее базисного конфликта, защит, сопротивлений) и когнитивно-поведенческая терапия. И вся эта мультимодальная терапия, которую я в этом случае продемонстрировал, сокращает количество сессий. Если бы я, например, занимался бы с ней просто психодинамической терапией, с относительно пассивной позицией сидел и выслушивал, неизвестно, сколько бы времени на все ушло. Она, наверное, так в Кащенко и была бы, только не лежала бы, а сидела. Поэтому изменение стратегий и техник по ходу терапии является главным фактором ее эффективности и сокращения во времени.

Я могу привести примеры еще очень многих случаев, но перехожу к очень сложному. … Приведу один фрагмент, как формируется, в отличие от того, что есть в литературе, что я читал и приводил, терапевтический альянс. Везде мне приходилось применять эти три техники. Приходит ко мне однажды на прием пациент, которому ставится диагноз «простая шизофрения». Приходит с мамой и папой полностью зависимый парень. Работает у отца, делает простую работу. Ему 24 года. Жалобы: напряжение в голове, которое он снимает мастурбацией. У него действительно простая форма, симплекс, с определенным дефектом, очень сильно нарушенными интерперсональными отношениями, с полным недоразвитием Я ¾ он остался полностью зависимым от отца и матери, и т.д. К тому же, он пришел в маниакальном состоянии, т.е. он говорил просто с безумной скоростью. Что делать? Психофармакологическое лечение не давало эффекта; гипомания, похоже, была хронической (циркулярности там пока  не было). И я вспомнил: как-то  спрашивал одного западного психотерапевта, как лечат у них в сумасшедших домах, например, онейроидную кататонию. Он мне ответил: «Сажусь с ним в самолет и лечу. Звезды обсуждаем… А потом говорю: «Что-то я устал, давай на землю.». Милтон Эриксон называл это «подсоединением и ведением».  И я с этим пациентом стал также быстро говорить, как он. И так говорил-говорил, час говорил, потом постепенно стал снижать темп. И он стал снижать темп. Я так с ним три сессии проговорил, и он стал говорить более-менее нормально. С ним было очень легко установить терапевтический альянс, потому что он был зависимым пациентом, фактически ребенком, слушался на 100 % (а надо было сделать так, чтобы он на 100 % не слушался :))) и т.д. Потом уже с ним началась работа, причем я все равно провел определенную психоаналитическую работу с этим пациентом. Он набросился на отца и сказал, что потребует денежную компенсацию за нанесенный моральный ущерб, что подаст на него в суд; в общем, был сильный скандал и т.д. Как-то все пережили, он женился, образовал семью и стал более адаптированным, т.е. какой-то эффект был. Большую часть заняла бихевиоральная терапия, но все равно была связь трех техник.

Таким образом, я сделал для себя некоторое резюме. Первое: мультимодальная динамическая терапия соответствует современной научной методологии, она приближает психотерапию к тому же медицинскому менталитету, как и психическое заболевание. В мультимодальной динамической терапии оценка базисной конституции пациента очень важна. Очень важен и другой продленный метод ¾ психодинамический; они являются здесь осевыми методами. Эта терапия перспективна для науки, для научного исследования, и она может иметь гибкие стратегии (от 1 до 10 сессий и более 10 сесссий в поддерживающей терапии). Причем для 1 сессий достаточно двух техник, для 10 сессий минимально необходимы (иногда в большом виде, иногда в маленьком) психодинамическая и когнитивно-бихевиоральная терапия. Когнитивная терапия в двух видах: базисные потребности и когнитивное искажение.

Теперь, что касается пациентов еще более тяжелых, которые требуют более 10 сессий, требуют поддерживающей терапии. Здесь уже больший удельный вес приобретает социальная терапия, повтор когнитивной терапии Эллиса, удовлетворение базисных потребностей и привлечение большего количества людей: семьи, социума. …

… Психоанализ очень трудно назвать научным подходом, потому что Лазарус, такой остроумный критик, говорит, что это находится между искусством и наукой. На самом деле это так и есть. Ничего страшного в этом нет. Я еще лоботомию застал. Я «средние века» застал. О чем мы вообще говорим? Насколько за это время (с тех пор, когда они отсекали лобные доли у больных) поумнели психиатры!

… Нет худа без добра. Конечно, вся эта психоаналитическая культура, которая было родной для России (Достоевский ¾ первый, самый глубокий психоаналитик; Фрейд его романы анализирует больше, чем Шекспира, Эдипа), «уплыла». Сейчас вышел французский фильм, «Амели», абсолютно мультимодальный; в нем смешаны все жанры: драма, комедия, и совершено четко прочерчен психоанализ. То есть сценарист настолько знает психоанализ, как у нас профессионалы J))… Там дети пишут сочинения по психоанализу в школе.

Сейчас присутствует большой энтузиазм в области психотерапии. Очень много литературы. И у меня нет большого пессимизма по поводу нашей психотерапии… Она у нас фактически запрещалась, не было институтов, ничего не было. Государство запрещало эту область. 50 лет полного сна. А сейчас, наоборот: взрыв интереса. И куда-то должно все это вылиться, весь этот энтузиазм. Как мне сказал один колдун практик: «Главное в колдовстве ¾ сформировать намерение.» Если есть мотивация, то все остальное решается…

Вопрос: ¾ Что вообще работает в психотерапии? И какова доля в этой психоаналитической терапии суггестии?

В.В. ¾ … Я приводил пример случая, где я шел за пациентом, и я применил суггестию, отличие моего внушения – это был не раппорт, а «мотивированное внушение в рамках: эриксоновского гипноза. … Я еще 25 лет назад в Берлине делал доклад по гипнозу. Там был крупный международный симпозиум, где Клюмбе провожали на пенсию. Я исходил из концепции Бехтерева: мотивированное внушение, т.е. без содержания я не представляю себе гипноза. Гипноз, основанный на том, что надо внушать пациенту так, чтобы он ничего не понимал, не осознавал, я не принимаю. Я много раз видел, как таким образом лечат алкоголиков, я видел полную неуспешность такого лечения…

У меня был один случай. Меня пригласили курировать одного нашего спасателя, полярника, который где-то в Арктике упал с самолета, и у него была настоящая позвоночная грыжа. Он принимал до 18 обезболивающих таблеток-наркотиков. Операцию делать было невозможно: нельзя было делать анастезию. А тут ему присваивают Героя России, надо бы это сделать. И я с ним начал проводить самый обычный, банальный эриксоновский гипноз, исходя из положения, что гипноза нужно столько, сколько нужно пациенту. Мы с ним начали в разных модальностях что-то представлять. «Представьте себе ситуацию, когда вы успешны…» Он видит снег. «Вслушайтесь.» Он слышит хруст снега под лапами белых медведей и т.д. Я занимаюсь с ним трансовой техникой, а хирурги за этим наблюдают. Мы с ним беседуем. Он все рассказывает с подробностями, я все эти подробности поощряю: какие оттенки, какое небо, какой там низкий купол, какой там зимний горизонт, какие там нежные пастельные тона как все это прекрасно и т.д. Он впадает в легкую стадию гипноза, он со мной разговаривает. Я с ним час просидел (а он лежит в койке). Думаю: «Боли нет, он расслабился». А для чего здесь гипноз делается? Он еще и расслабляет. Там же возникают тяжелые спазмы, и он кричал криком от боли. И такой простой, гипноз снимает все. И не надо никакого содержания, ни дробления этой боли, ни выведения, ни НЛП, ¾ все это ерунда! … Я начал пытаться его выводить из этого состояния: «Ваши руки, ноги в тонусе, расслабление проходит…» Он говорит: «Не надо, не надо! – ты иди, я сам буду» И так он полдня пролежал без наркотиков. Его доза снизилась за один день наполовину. Потом меня попросили каждый день проводить с ним гипноз, пытаясь выбирать время, когда можно лежать до упора, сколько можно. Я делал гипноз, а дальше он сам все повторял ¾ столько, сколько ему хотелось, потому что он страшно боялся этой сумасшедшей боли. И он лежал по полдня. Когда прием наркотиков снизился до двух-трех таблеток, ему успешно сделали операцию…

Все были потрясены и меня засыпали вопросами: «Откуда этот материал?» А тогда каждый доклад начинался с эриксоновского гипноза… Меня прервали, а потом выступали и говорили, что это страшно интересно.

Вопрос из зала: ¾ А почему Вы классический гипноз не хотели применять?

В.В. ¾ Потому что я исходил из положения, что гипноза нужно столько, сколько надо пациенту… Без знания того, что происходит в классическом (эстрадном) гипнозе, как его можно проводить? Ведь это же изменение сознания! Я не знаю, на сколько это безопасно; я не знаю, что происходит во время этого гипноза; главное, что я не видел эффекта в нем. Пусть кто хочет, тот пользуется. Я никогда им не пользовался, даже будучи студентом… Рожнов, написавший книгу про Распутина, считал, что у Распутина были особые способности (какие-то колдовские), и у него самого они тоже есть. Кто-то верит в какие-то эзотерические вещи… А эриксоновский гипноз дает эффект. Вы все время сохраняете когнитивную связь. Если хотите, то можете застраховать себя от ошибки т.д.

Комментарий к.м.н., доц. А.И. Аппенянского:

¾ Если вам нравится такой гипноз ¾ работаете. Работая одним, другим, третьим методом, вы постепенно все равно нащупываете сферу его возможностей: где вы можете им действовать, а где нет. Не нравится ¾ пользуйтесь другим методом. Например, мультимодальным, который Владимир Юрьевич предложил. Ведь мы все, так или иначе, пользуемся мультимодальным подходом… Я должен сказать, что у Владимира Юрьевича прозвучало то, что пока еще не часто звучало в этой аудитории: может быть, мы перестанем очень увлекаться тем тезисом, что психотерапия ¾ это искусство? Это еще и знание: раз, два, три, четыре, пять. Как расположить, что сопоставить между собой, что проложить между всеми этими радикалами…

Я думаю, что и здесь, в психоанализе, суггестия ¾ основной вид терапии. Я не имею в виду классический гипноз, как вы это понимаете. Для меня главным остается вопрос: является ли инсайт постижением пациентом своей проблемы или это острое эмоционально-воспринятое блаженство от того, что он наконец-то согласился с вашим решением его проблемы?

В.В. ¾ Классически считается, что инсайт возникает только при использовании метафор («хождение вокруг да около»), подводя пациента к пониманию проблемы. На самом деле, это игра. И эта мысль принадлежит терапевту. Он старается ее преподнести в такой форме (с помощью конфронтации, интерпретации, метафор, свободного асоциирования, чтобы человек подумал), центрирует на базисной проблеме, и тогда человек как бы осознает ее сам. Конечно, это все делает терапевт. Но главное, что самосознание также активируется и укрепляется.

Комментарий А. И. Аппенянского:

¾ Есть такое древнее китайское правило: открывай охоту туда, куда тебе нужно. Когда идет охота на лис, три стороны ограждают, а четвертую оставляют открытой, чтобы они бежали навстречу ловцам…

В.В. ¾ Мультимодальная терапия не дает возможности для большого количества технической работы и по интерпретации конфронтации, метафор, снов. В ней все это резко сокращено… Позиция в отношении снов по-разному трактуется. Я, например, считаю, что сны инициируются в большей степени терапевтом, потому что если пациента специально погрузить в состояние детства, особенно с легким гипнозом, он обязательно будет видеть сны после этой процедуры. Иногда даже можно угадать, что он увидит.

Комментарий А. И. Аппенянского:

¾  Я думаю, что мы все регулярно переживаем некие фазы взросления в процессе нормальной обычной жизни… У меня были такие сны, которые можно толковать.

В.В. ¾ Особенно, если ты его сам сделал, то его очень легко толковать… Это техника сейчас, все-таки, уходит. Главное ¾ это по отношению к тебе пациента вычислить его конфликт, защиты и т.д.

Вопрос А. И. Аппенянского:

¾ Когда Вы работали с молодым человеком-психотиком (маниакальное состояние), Вы учитывали внутренние факторы?

В.В. ¾ А как же! Я работал с его «Я». У него фактически отсутствовали границы собственного «Я». Я работал с его границами собственного «Я», вплоть до конфликтных ситуаций. Я работал с созданием оппозиций его родителям: он ¾ это он, а родители ¾ это родители.

А.А. ¾ Дело в том, что у Вас внутренние факторы звучат как психопатологическая структура, как эндогения, а внешние факторы ¾ как область конфликтологии, психогении, стресса. Вам так не кажется?

В.В. ¾ Внутренний фактор ¾ это интрапсихический фактор работы над функцией «Я», которая у этого пациента была парализована. Я работал с ней, хотя это не считается хорошим делом при шизофрении… Ну, да, на определенные неприятности нарываешься, а что делать? Ну, какие неприятности? Договорились мы с родителями, что нельзя этот симбиоз продолжать и т.д. Поняли они меня, простили…

А.А. ¾ Практическая психиатрия Вас не раскритиковала ли бы Вас за то, что Вы здесь психологизировали?

В.В. ¾ Если бы я этот доклад делал в классической психиатрии, в определенном месте был, мне бы сказали в одном учреждении, что я болен шизофренией, в другом ¾ психопатией, в третьем ¾ еще чем-то, в четвертом ¾ что все в порядке.

Вопрос из зала: ¾ Насколько зависит эффект лечения от взаимодействия с родственниками пациента?

В.В. ¾ Коллосальное!

¾ А если с ними не удается достигнуть договоренности…

В.В. ¾ Но, смотря какой случай. Если очень серьезный, то, конечно, все насмарку пойдет. … Поэтому, я много раз подчеркивал, что мне приходится часто разговаривать с родителями, определенными словами, иногда очень жестко, определенным тоном. Иногда долго уговаривать – по ситуации. Много времени занимает хорошо структурированное разъяснение. Это просто необходимость, тогда понимают.